Цели и задачи эндодонтического лечения зуба

Источник

Инструментальная обработка корневых каналов включает удаление содержимого канала, удаление всех тканей, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из системы корневых каналов, в том числе некротически измененного и деминерализованного дентина и формирование корневого канала для его трехмерной обтурации. Отсюда следует, что встает серьезная проблема, на которую до сегодняшнего дня нет однозначного решения. В 1994 году была опубликована короткая статья J. Hallesgren. Ее название «Где следует оканчивать препарирование корневого канала» содержит вопрос, который является предметом дискуссии до сегодняшнего дня. Нынешнее утверждение, что препарировать нужно до

апикальной констрикции, являющейся «идеальным конечным пунктом инструментальной обработки корневого канала», кажется очень привлекательным и, без всякого сомнения, правильным. Проблема заключается в другом. Апикальная констрикция имеется менее чем в половине корневых каналов, нуждающихся в эндодонтическом лечении. А если выделить больных с хроническими периодонтитами в отдельную группу, то апикальная констрикция встречается еще реже. Очень часто трудно, а во многих случаях и невозможно, определить положение терминальной границы препарирования, ориентируясь на отсутствующее анатомическое образование. Однако все существующие источники, не обращая внимания на это несоответствие, указывают, что препарировать необходимо до цементно-дентинового соединения. При этом постоянно подчеркивается сложная архитектура апикальной части корневого канала, как будто это решение проблемы.

Все исследования по эндодонтии заканчиваются представлением рентгенологических снимков, где каналы, их ответвления запломбированы самым великолепным образом. И на этом основании делается заключение о преимуществах того или иного вида пломбирования. Здесь следует отметить отсутствие обычной логики. Исходы лечения, как отмечается в последнее время в литературе, могут быть крайне неблагоприятными при видимо качественной обтурации корневых каналов и, напротив, казалось бы, канал запломбирован крайне некачественно, а в периодонте отсутствуют деструктивные изменения. В настоящее время в научной литературе появляются данные, которые позволяют сделать заключение, что уровень инструментальной обработки и, соответственно, обтурации не является универсальным для всех диагностических категорий. Другими словами, один и тот же уровень инструментальной обработки терминальной части корневого канала и обтурации в разных клинических ситуациях будет приводить к различным исходам эндодонтического лечения. Современные данные убедительно показывают, что одним из факторов риска возникновения осложнения является несоответствие уровня препарирования апикальной части корневого канала и уровня ее пломбирования. Препарирование в зубах с живой пульпой в большинстве случаев (однако, не всегда) может ориентироваться на апикальную констрикцию. Последняя может быть определена при глубоком зондировании, при этом расстояние до рентгенологического апекса может составлять 2 и более мм. Базируясь на этих биологических принципах, инструментальная обработка не должна распространяться далее. Эпидемиологические исследования показывают, что исходы лечения пульпитов при пломбировании за эти пределы существенно хуже, чем при пломбировании в представленных пределах.

В зубах с некротизированной пульпой исходы лечения имеют противоположную тенденцию. Каналы, обработанные и запломбированные в пределах 1- 2 мм до апекса, имеют достоверно худший отдаленный результат лечения. Препарирование ближе к рентгенологической верхушке (и соответственно обтурация) имеют более благоприятный исход. В то же время препарирование и пломбирование за пределы апикального отверстие во всех случаях является прогностически более неблагоприятным, как при пульпитах, так и при периодонтитах. Положение еще более запутывается тем, что некроз пульпы и формирование хронического периапикального воспаления не всегда сопровождается разрушением апикальной констрикции. Поэтому ориентироваться на клинический диагноз не всегда правомочно. В значительном проценте случаев апикальная констрикция может сохраняться при наличии четких признаков деструкции костной ткани в периапикальной области. Прямой зависимости между размерами очагов деструкции и размерами апикальной констрикции не существует. Большие очаги деструкции могут быть в зубах с сохраненной апикальной констрикцией и наоборот, при малых очагах апикальная констрикция может быть сильно разрушена. В связи с этим, ориентировка при определении конечной точки апикального препарирования (рабочей длины корневого канала) на состояние пульпы (живая или неживая) или размеры очагов периапикальной деструкции может привести к ошибочному определению рабочей длины корневого канала и непредсказуемому исходу эндодонтического вмешательства.

При хронических деструктивных периодонтитах, если апикальная констрикция сохранена, более благоприятные исходы отмечаются при препарировании и обтурации корневых каналов на ее уровне, т.е. на расстоянии 2-3 мм от верхушки корня зуба. При незначительном разрушении апикальной констрикции препарирование должно проводиться в пределах анатомической верхушки корня зуба. При сильно разрушенной констрикции препарирование должно проводиться на протяжении всей длины корневого канала, однако пломбирование даже на уровне апекса не обеспечивает благоприятный исход эндодонтического лечения.

В этой связи можно ответить на другой вопрос, который постоянно обсуждается в литературе: должно ли эндодонтическое лечение быть завершено в одно или требуется несколько посещений? Ответ на этот вопрос достаточно простой. Лечение в несколько посещений всегда более предпочтительно и более предсказуемо. Однако остается открытой другая проблема. Многие ли больные заканчивают лечение в несколько посещений полностью? Как быть в ситуации, если зуб, находящийся в стадии лечения, планируется под опору ортопедической конструкции? Как быть если эстетические требования не позволяют длительного лечения? И самое интересное, многие исследователи показывают, что исходы эндодонтического лечения в одно или несколько посещений не имеют существенных различий.

В настоящее время в зарубежной литературе предложены следующие показания для лечения в один сеанс:

1.неосложненные формы пульпитов;

2.переломы коронок, преимущественно фронтальной группы зубов;

3.пациенты, не имеющие возможности повторных посещений.

Практически, мы встретились с ситуацией, когда в один сеанс показано лечение зубов с пульпитами (что само собой разумеется). Последнее утверждение несколько странное. С нашей точки зрения, это никак не является научно обоснованным показанием. Кто-то не может, кто-то просто не хочет длительно лечить зуб. Проблема заключается в том, что, приступая к лечению, мы должны обеспечить предсказуемый результат. Это не значит, что мы во всех случаях можем гарантировать благоприятный исход. Как было показано, многие факторы вносят свой вклад в исход лечения. В некоторых случаях, в связи с анатомическими особенностями просто невозможно выполнить запланированное воздействие. Именно поэтому, если запланированное лечение удастся выполнить, мы должны рассчитывать на положительный исход. Потому планирование лечения должно базироваться на предполагаемом исходе. А мы столкнулись с ситуацией, когда исходы лечения не отличаются в зависимости от того, в один или несколько сеансов оно проведено. Если ситуация и в самом деле такая, то трудно представить себе пациента, который бы выбрал длительное лечение, если ему объяснить, что исход лечения будет одинаковым, как в случае завершения его в один сеанс, так и в случае растягивания его на полгода и более.

Как было показано ранее, неудачи эндодонтического лечения связаны преимущественно с резидуальной флорой системы корневых каналов. Мы намеренно в начале этой главы показали пути сообщения пульпы с периодонтом. Было показано, что если цементный слой, формирующий апикальную констрикцию, не поврежден, то сообщение с периодонтом через систему дентинных трубочек невозможно. Оставление части микроорганизмов или их токсинов не будет поддерживать воспаление, если надежно обтурировать апикальное отверстие. Именно это обстоятельство должно быть положено в основу выбора лечения в один или несколько этапов. Если мы, основываясь на имеющихся в нашем распоряжении научных данных, можем добиться благоприятного исхода, мы и должны выбрать этот метод. Преимущества этого подхода настолько очевидны, что не требуют дополнительных доказательств. Что же ограничивает лечение в один сеанс? Дело в том, что при разрушении апикальной констрикции цемент, покрывающий апекс, разрушается и открывается сообщение с периодонтом через дентинные трубочки. Резидуальная флора системы корневых каналов сообщается с периодонтом через эти трубочки, как бы мы не запечатывали апикальное отверстие. Целью нескольких визитов является, с одной стороны, провести как можно более тщательную дезинфекцию каналов, а с другой – способствовать образованию цемента, что обеспечит закрытие путей проникновения инфекции. Поэтому противопоказанием для лечения в один сеанс является значительное разрушение апикальной констрикции. Если сравнение исходов в один или несколько сеансов провести дифференцированно, становится очевидным, что процент неблагоприятных исходов при лечении в один сеанс зубов с разрушенными апикальными констрикциями оказывается существенно выше, чем при лечении в несколько сеансов.

Из этого видно, что самым сложным и прогностически наиболее важным является инструментальная обработка апикальной части корневого канала. KutlerY., 1955 установил, что идеальным конечным уровнем препарирования апикальной части корневого канала является цементо-дентинное соединение. Это место, где ткани пульпы переходят в периапикальные ткани. Так как это является гистологическим маркером, который не может быть определен клинически или рентгенологически, наиболее клинически приемлемой границей препарирования является апикальная констрикция. Правильное определение рабочей длины корневого канала – это основа успеха эндодонтического лечения. Рабочая длина позволяет стоматологу установить апикальный предел инструментальной обработки и, соответственно, пломбирования канала. Ошибки в определении рабочей длины могут привести к неполной инструментальной обработке и недостаточному пломбированию. Кроме того, может быть образование уступов вблизи апекса, создание «мертвых» пространств возле апекса, которые затрудняют обтурацию. Ошибки в определении рабочей длины могут также приводить к апикальным перфорациям и перепломбированию корневого канала. В связи с этим удлиняются процессы заживления, и имеет место неполная регенерация цемента. Апикальная констрикция в норме располагается на расстоянии приблизительно 2 мм от верхушки корня. Определение апикальной констрикции является сложным процессом и во многих случаях не точным, особенно в искривленных и узких каналах, которые часто сужены и облитерированы именно в апикальной трети канала. Поэтому обеспечение прямого доступа к апикальной части должно предшествовать окончательному определению рабочей длины канала.

В большинстве источников определение рабочей длины корневого канала, т. е. определение уровня «апикального стопа» ориентировано на апикальное сужение (констрикцию). Такое положение апикального стопа, как бы само собой подразумевается, хотя, как было указано выше, во многих случаях это анатомическое образование разрушено. Поэтому рабочая длина канала при ориентировании на апикальную констрикцию не является чем-то строго детерминированным (именно при ее разрушении). Это скорее условное понятие, которое должно быть определено врачом в зависимости от клинической задачи, т. е. в одном и том же зубе при различных клинических ситуациях рабочая длина корневого канала может быть различна. Мы еще раз обращаем внимание, что рабочая длина определяет уровень не только инструментальной обработки, но и уровень обтурации апикальной части. Здесь мы обращаемся не только к результатам собственных исследований, но и к данным мировой литературы. Исходы эндодонтического лечения при различных состояниях пульпы при одном и том же уровне инструментальной обработки и пломбирования оказываются различными. Так, при интактной пульпе, а так же при пульпитах без вовлечения периапикальных тканей, исходы лечения были хуже при пломбировании ближе к рентгенографически определяемому апексу. В большом обзоре по эндодонтии Chugal (2003) показал, что пломбирование на уровне рентгенологически определяемого апекса в зубах с пульпитами было значительно менее успешным, чем пломбирование на некотором расстоянии (не более 2 мм) до верхушки. При анализе исходов лечения зубов с деструктивными изменениями верхушки, результаты были прямо противоположными. Зубы с благоприятным исходом лечения были запломбированы ближе к апексу в диапазоне от 0 до 0,5 мм, а неблагоприятный исход был определен при недопломбировании на уровне от 1 до 1,5 мм. Это показывает, что рабочая длина канала при лечении зубов с живой пульпой и некротизированной не одна и та же. Поэтому подход, декларирующий необходимость ориентироваться на апикальную констрикцию при определении рабочей длины, не может претендовать на универсальность. Именно это обстоятельство является наиболее значимым в планировании эндодонтического лечения корневых каналов. Поскольку, независимо от того, сохранена ли апикальная констрикция или нет, все этапы инструментальной обработки корневых каналов являются сходными, мы вначале рассмотрим эти общие подходы и методики, имея в виду, что рабочая длина корневого канала будет в различных ситуациях существенно отличаться. После ознакомления с ними мы особо остановимся на подходах к лечению зубов с различным состоянием апикальной констрикции.

Источник