Большой коренной зуб верхней челюсти лечение
Моляры у взрослых и детей: разновидности, специфика лечения зубов
Зачастую человек сталкивается с первыми осознанными проблемами полости рта в 5-8 лет, когда начинается смена молочного прикуса на постоянный. И если названия передних зубов – резцы и клыки, известно всем, то дальние большие обычно называют жевательными. На самом деле, их правильное наименование – моляры. Где они расположены, какие имеют виды и особенности, в чем заключаются специфика лечения – читайте далее в сегодняшнем материале.
Где находятся моляры
Человек – всеядное существо. Для нормального метаболизма нам необходима различная пища – грубая и мягкая, растительная и животная. Чтобы продукт хорошо усвоился организмом, его нужно качественно пережевать. Этому способствуют зубы моляры, то есть жевательные или боковые. Они отличаются самой большой жевательной площадью – до 1 см2. По оценкам исследователей, каждый способен выдерживать давление в 75 кг.
Расположены они на 6, 7 и 8-ой позиции в ряду. Всего таких зубов во рту взрослого человека должно быть 12 штук – по шесть на каждой челюсти, по три с каждой стороны ряда.
Интересный факт! Восьмерки или «зубы мудрости» в последние десятилетия показывают тенденцию к ретенции, т.е. задерживаются по срокам прорезывания в кости челюсти или десне, могут вообще никогда не прорезаться.
Особенности и сложности лечения
На жевательной стороне находятся бугорки и бороздки-фиссуры (конусовидные, желобоватые, каплевидные). Эти рельефные образования на поверхности образуются в процессе формирования зубного зачатка. Они участвуют в перетирании пищи. Но именно фиссуры больше всего подвержены кариозным поражениям. Если вовремя не сделать герметизацию, кариес попадет в более глубокие ткани и в пульпу.
Лечение пульпита – трудоемкий процесс. Здесь возможны варианты биологического лечения или депульпирования – о них речь пойдет дальше в статье. Основной сложностью при депульпировании являются узкие и искривленные корневые каналы, ведь именно у моляров самое большое количество корней – как правило, 3-4, но встречаются ситуации, когда их даже больше – 5 или 6. Поэтому для оценки качества пломбирования каналов и недопущения риска вторичного кариеса квалифицированный стоматолог направляет пациента на рентген-диагностику.
Важно! Существует привычка называть любые жевательные зубы «коренными». Это немного неверно с точки зрения терминологии. Существуют два понятия – временные зубы (молочные) и постоянные. Вот последние и нужно называть коренными, потому что их корни не рассасываются, как у молочных во время смены прикуса.
Первые моляры (шестерки) верхней челюсти
Первые моляры, расположенные на верхней челюсти, являются самыми крупными во рту. У взрослого человека длина такого зуба может доходить до 2,5 см. На ромбовидной жевательной поверхности расположены 4 бугорка – по 2 со стороны щеки и языка. У щечных – коническая форма, а у язычных бугорков скругленная. Причем, на одном из передних бугров расположен маленький добавочный бугорок.
На щечной и язычной поверхности верхних шестерок в вертикальном направлении расположено по одной бороздке. Поверхность со стороны языка меньше, чем со стороны щеки, но имеет гораздо более выпуклую форму.
Верхние шестерки обычно имеют 3-4 канала и 3 корня:
- небный: напоминает конус по форме,
- передний и задний щечные: немного сплюснуты. Задний по форме повторяет передний, но по величине меньше.
Интересно! Первыми у детей в постоянном прикусе вырастают именно шестерки. Обычно прорезываются в 5-8 лет. Часты случаи, когда между появлением всех 4 штук проходит всего несколько дней.
Второй постоянный моляр (семерка) верхней челюсти
По размеру немного меньше шестерки. Длина верхнего моляра обычно составляет 1,9-2,3 см., а жевательная поверхность имеет форму ромба или треугольника со сглаженными краями. Бугорков на ней может быть 4 или 3 штуки, но дополнительный маленький (как у верхней шестерки) всегда отсутствует.
У подавляющего большинства людей (57%) постоянные верхние семерки имеют 3 корня и 3-4 канала в них. Реже два фронтальных корня срастаются.
Третий постоянный зуб (восьмерка) верхней челюсти
Размером верхние восьмерки, обычно немногим меньше своих «соседей». Коронковая часть бывает ромбовидной, иногда – шипообразной формы. Жевательная поверхность представлена 3-4 бугорками, но иногда встречается и 6 бугров. Корни бывают разной формы, часто искривлены (как и их каналы). Чаще всего у последнего моляра 2-3 корня. Реже встречаются 1, 4 и даже 5-корневые.
Нередко бывают ретинированными и дистопированными, т.е. долго не прорезываются или растут неправильно, травмируя соседние зубы, мягкие ткани, причиняя боль. Часто подлежат удалению, как на верхней, так и на нижней челюсти. Лечение затруднено из-за сильной кривизны корней и каналов и того, что расположены они очень далеко – сложно добираться. Однако, стоматологи все же пытаются сохранить восьмерки – они могут стать опорой для протеза. Да и если удалить их раньше времени, могут «разъехаться» остальные по ряду.
Первые большие коренные зубы (шестерки) нижней челюсти
Нижние шестые моляры, как и их верхние антагонисты-шестерки, являются самыми крупными на нижней челюсти. Длина их варьируется от 1,9 до 2,4 см. Жевательная часть повторяет форму ромба. На ней находится 5 бугров – 2 со стороны языка, и 3 ближе к щеке. Между буграми проходят продольная и поперечная бороздки-фиссуры.
Коронка немного наклонена в сторону языка. Щечная поверхность более объемная, по сравнению с язычной, но менее выпуклая.
Групп корней у первой шестерки нижней челюсти два – передняя и задняя. Каждый имеют немного сдавленную с боков форму. В них может проходить 3 канала (более 60% пациентов), 4 канала (у 30%), очень редко встречаются корни с 2 каналами.
Второй постоянный моляр (семерка) нижней челюсти
Вторые моляры похожи по форме на первые (нижние шестерки), но меньшего размера. На жевательной части выделяется 4 бугорка – реже присутствует маленький пятый бугор. Они разделяются фиссурами в продольном и поперечном направлении.
Корней также два, как и у шестого зуба, они имеют сходный вид. Бывает, что корни срастаются в один крупный. Корневых каналов 3 или 4.
Третьи моляры (восьмерка) нижней челюсти
Самые дальние нижние зубы могут иметь коронку различной формы. Жевательная поверхность представлена 4-5 буграми. Корней у него обычно два. Но встречаются «зубы мудрости» с одним корнем. Опять же бывают ретинированными и дистопированными. Об этих особенностях было рассказано выше, когда рассматривались верхние «восьмерки».
Прорезывание постоянных моляров у детей
Процесс появления жевательных зубов может быть достаточно болезненным для ребенка. Многие родители отмечают головные боли, субфебрильную температуру (до 38⁰С). Если одновременно лезет сразу несколько элементов, организм ослабляется и становится подвержен вирусам. Поэтому, к основным симптомам могут добавиться покрасневшее горло, насморк, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Но все это связано не с прорезыванием зубов, а с тем, что падает иммунитет – на этом фоне попросту присоединяется инфекция.
График прорезывания зубов моляров и премоляров у ребенка:
- до 3-х лет: в молочном прикусе у ребенка нет моляров – у него вырастают только резцы, клыки и по 2 премоляра с каждой стороны. Примерно к трем годам (а зачастую и гораздо раньше) они все полностью формируются и прорезываются,
- с 10 до 12 лет: в этом возрасте происходит смена молочных 4-ки и 5-ки на постоянные премоляры,
- с 6 до 8 лет: а вот в этом возрасте уже лезут первые моляры. С прорезыванием постоянных шестерок в зубном ряду прибавляется еще 4 элемента – часть из них уже постоянные, а остальные – пока молочные, которые постепенно будут сменяться на коренные,
- с 12 до 13 лет: появляются верхние и нижние «семерки»,
- с 16 до 35 лет и старше: прорезываются третьи постоянные жевательные зубы. Но интересно то, что зубы мудрости могут остаться в «спящем» состоянии до конца жизни. Например, могут отсутствовать совсем, сформироваться в костной ткани и не показаться на поверхности. Все строго индивидуально.
Таким образом, постоянные моляры у детей – это совершенно новые зубы в ряду, появляющиеся на дальних частях челюстей. А постоянные премоляры прорезываются после выпадения молочных четверок и пятерок.
«У дочки в 6 лет разболелась голова, очень сильно, аж до слез. Поднялась небольшая температура, но ни соплей, ни кашля, да и горло нормальное. Выпила нурофен и уснула. А утром я решила еще раз проверить ей горло. А во рту – мама моя! – четыре здоровенных зуба прорезалось, сразу после пятерок. Полезла в Инет, оказывается, это у нас первые моляры. Пойдем в школу зубастыми».
Елена К., отзыв с сайта baby.ru
Варианты стоматологического лечения у взрослых и детей
Сложность в лечении представлены в труднопроходимых искривленных каналах корней и риском травматизма медиального рога пульпы. Он может быть высоко расположен в дентине, и при лечении неглубокого кариеса существует вероятность его повреждения. Как следствие, в камеру заносится инфекция, провоцируя пульпит.
Способы лечения пульпита у детей и взрослых:
- депульпирование: проводится у взрослых. Посредством файла (инструмент, похожий на спиральную иголку) из каналов вычищается пораженная пульпа. Эта операция называется «эндодонтическое лечение». Каналы и камера пульпы пломбируются,
- биологический: каналы молочных моляров у детей не прочищают файлом. т.к. можно повредить зачаток постоянного. Вместо этого на пораженное место пульпы накладывается лечебный материал (чаще всего это антибиотик). Устанавливается пломба. Патогенные микроорганизмы гибнут под воздействием препарата, и зуб остается живым. Но стоит отметить, что у детей гибель пульпы происходит очень быстро, как и прогрессирование кариеса, поэтому часто врач принимает решение удалить больной зуб, чтобы остановить развитие воспалительного процесса и тем самым защитить постоянный.
Жевательные зубы обязательно нужно лечить, потому что они жизненно необходимы нам для тщательного пережевывания пищи. При ранней потере их обязательно нужно замещать, причем, как у детей, так и у взрослых пациентов при помощи протезирования, а после 18-ти лет можно провести дентальную имплантацию.
Источник
Кроме идеальных знаний морфологии корневой системы, каждый врач при эндодонтическом лечении должен знать и распространенность индивидуальных аббераций, отклоняющихся от нормальной анатомии, для того чтобы идентифицировать все изменения и особенности структуры корней еще до начала лечения. В клинической практике обычной рентгенографии и операционного микроскопа в принципе достаточно для объективной оценки анатомии корневого канала, но добиться какой-то более строгой детализации с помощью данных методов довольно сложно. Именно для этого в эндодонтии используют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая является просто критически необходимым инструментом диагностики, позволяющим комплексно оценить все особенности морфологии корней (чаще всего в этом нуждаются моляры верхней челюсти). Одной из самых необычных и редких форм анатомических аберраций представляется случай верхнечелюстного второго моляра с двумя разделенными небными корнями. Данная статья представляет клинический случай лечения пациента с вышеупомянутыми особенностями корневой системы.
Клинический случай
26-летний пациент обратился за помощью в отделение терапевтической стоматологии и эндодонтии университета в Белграде со следующими симптомами, которые беспокоили его на протяжении нескольких недель:
- спонтанные приступы болевых ощущений в области левого моляра верхней челюсти;
- умеренное ощущение боли при приеме твердой пищи.
Из анамнеза также удалось узнать, что:
- никаких других симптомов не наблюдалось, иррадиации боли не было;
- данный зуб проходил эндодонтическое лечение несколько лет назад;
- два зуба на беспокоящей стороне верхней челюсти были удалены как минимум десять лет назад.
В ходе клинического исследования удалось установить, что:
- на левой стороне верхней челюсти присутствовал только второй моляр (27 зуб) с огромной амальгамной реставрацией;
- пациент проявил умеренную чувствительность на вертикальную перкуссию щечного бугорка и болезненную реакцию на перкуссию мезиопалатинального бугорка;
- чувствительности на пальпацию вестибулярной или небной сторон около беспокоящего зуба не обнаружено;
- тесты на горячие и холодные раздражители, а также электроодонтометрия продемонстрировали негативные результаты;
- признаков патологической подвижности зуба не обнаружено.
На диагностической периапикальной рентгенограмме было обнаружено:
- частично обтурированные небный и мезиощечный корневые каналы и необтурированный дистально-щечный корневой канал;
- область небольшой рентгенопрозрачности вокруг верхушки небного корня; отсутствие отличительной границы с окружающей костной структурой гайморовой пазухи.
Пациенту объяснили необходимость повторного эндодонтического лечения, на которое он сразу же согласился, после чего был составлен план последующих посещений.
Процедура лечения
Старая амальгамная реставрация и прокладка из фосфат-цемента были полностью удалены, а стенки полости были дополнительно отпрепарированы для того, чтобы обеспечить четкую видимость и прямолинейный доступ ко всем устьям корневых каналов. Отверстия небного и мезиощечного корневых каналов были обтурированы материалом фосфат-йодного цемента и гуттаперчевыми штифтами. Приблизительно 3 мм дистальнее от устья обтурированного небного корневого канала было обнаружено овальное отверстие с перфорацией. Дальнейшая оценка пульповой камеры проводилась с помощью увеличительных лупов (4,5Х) и эндодонтического зонда Endodontic Probe Orifice Opener (DENTSPLY Maillefer). С помощью зонда и К-файла 10 размера в области овального отверстия был обнаружен второй небный канал (дистально-палатинальный). Устье дистально-щечного корневого канала было скрыто под коричневыми отложениями третичного дентина и находилось примерно на 2 мм дистальнее от обтурированного устья мезиощечного канала и примерно на 2 мм более щечно от устья дистально-небного канала. Устье дистально-щечного канала было слегка расширено с помощью инструмента для того, чтобы в дальнейшем легко было его идентифицировать. Второй мезиощечный корневой канал не был найден даже под контролем луп после применения декальцинирующего раствора (17% ЭДТА).
После консультаций и получения согласия пациента, было решено провести всю процедуру в два этапа. Сначала с помощью вращающихся никель-титановых файлов, ПроТейперов D1, D2 и D3 (DENTSPLY Maillefer) и ручных H-файлов (DENTSPLY Maillefer) удалили корневые пломбы из мезиощечного и мезионебного корневых каналов. Дальнейшую инструментальную обработку данных каналов проводили возвратно-поступательными движениями с использованием WaveOne файлов (DENTSPLY Maillefer): мезиопалатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), мезиощечный — с красной (# 25). Рабочая длина была определена и проверена несколько раз в ходе лечения посредством электронного апекслокатора (RomiApex A-15, Romidan).
Дистально-небный корневой канал был пройден примерно до отметки 1-1,5 мм от апикального отверстия с помощью К-файлов 10 и 15 размеров. Коронковая часть канала расширялась с помощью боров Gates–Glidden 3 и 2 размеров. Та же процедура была выполнена в дистально-щечном корневом канале. Таким образом, удалось добиться прямого доступа и видимости всех четырех каналов (фото 1).
Фото 1. Прямолинейный доступ ко всем четырем каналам 27 зуба.
Под двумя разными горизонтальными углами были сделаны рентгенограммы с К-файлами во всех четырех каналах, но только лишь на одном снимке удалось дифференцировать все четыре из них (фото 2) с неопределенными контурами апикальных частей корней. Мезиопалатинальный канал заполнили гидроксидом кальция, а бумажный штифт, пропитанный 2% раствором хлоргексидина (R4, Septodont), оставили в мезиощечном корневом канале. Ватный тампон, пропитанный хлоргексидином, оставили в пульповой камере, а полость закрыли временным пломбировочным материалом. Через две недели дистально-палатинальный и дистально-щечный корневые каналы были осторожно отпрепарированы с использованием той же техники WaveOne, что и для МП и МБ корневых каналов: дистально-палатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), а дистально-щечный – с красной (# 25). Рабочую длину определяли и проверяли аналогично.
На протяжении всего эндодонтического лечения в качестве ирригантов во всех четырех каналах использовали растворы 2,2% гипохлорита натрия и 10% лимонной кислоты. Каждый из четырех каналов был окончательно промыт 40 мл 2,2% раствора NaOCl, высушен и обтурирован Acroseal (Septodont) с одним гуттаперчевым штифтом соответствующей конусности (DENTSPLY Maillefer; фото 3).
Фото 2. Идентификация всех четырех каналов 27 зуба на прицельной рентгенограмме.
Фото 3. Обтурированные устья корневых каналов 27 зуба.
Результаты внутриротовой ретро-альвеолярной рентгенографии после лечения имели относительно низкое качество вследствие наложения и интерференции нижней скуловой дуги и смежных костных структур, поэтому объективно оценить состояние периапикальных тканей было крайне сложно (фото 4). С согласия пациента было проедено КЛКТ-сканирование, которое позволило не только проверить результат лечения, но и задокументировать чрезвычайно редкий клинический случай. С формированием небольшого поля зрения (50 х 50 мм) и при использовании аппарата SCANORA 3Dx (Soredex) результаты лечения были зарегистрированы сразу же после лечения и в шестимесячный отдаленный период. На отредактированных изображениях (OnDemand3D, Cybermed) четко визуализировались два отдельных небных корня, а также их положение относительно двух щечных корней и соседних анатомических структур, но самое главное – удалось объективно оценить качество обтурации всех четырех корневых каналов (фото 5-9).
Фото 4. Интраоральная рентгенография 27 зуба не обеспечила объективной информации относительно качества лечения.
Фото 5. Аксиальный срез на середине длины корней.
Фото 6. Аксиальный срез в апикальной области.
Фото 7. Саггитальный срез 27 зуба.
Фото 8. Детализированный вид 27 зуба после лечения
Фото 9. Объемно-рендерный вид и многоплоскостные реформаты 27 зуба после лечения.
Выводы и ключевые моменты
Тщательная оценка внутренней анатомии пульповой камеры является крайне важной для обнаружения всех корневых каналов. Верхний второй моляр с двумя отдельными небными корнями является редкой анатомической абберацией, и, по нашим данным, такой клинический случай удается обнаружить только один раз в десять лет. Изображения КЛКТ обеспечивают более точную и достоверную информацию о корнях и морфологии корневой системы по сравнению с обычными рентгенограммами. Кроме того, использование КЛКТ-изображений обеспечивает получение более предсказуемых и успешных результатов эндодонтического лечения.
Автор: Katarina Beljic-Ivanovic, Assistent Proffesor, Serbia
Источник