Болезни суставов пропедевтика дифференциальный диагноз лечение

1.8.ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИКОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты могут предъявлять жалобы на:

1)перемежающую хромоту;

2)утомляемость при ходьбе;

3)появление зябкости ног;

4)парестезии;

5)изменение окраски кожных покровов;

6)боль в суставах как при движении, так и в покое;

7)утреннию скованность

При сборе анамнеза необходимо уточнить: —наследственность (СД, варикозная болезнь); —профессиональную принадлежность (дли­

тельные статические нагрузки); —вредные привычки (курение, переедание,

алкоголь); —длительность процесса (острое, подострое,

хроническое); —наличие заболеваний сосудов нижнихконеч-

ностей в прошлом (тромбофлебит, хроничес­ кая венозная недостаточность);

—данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентге­ нография суставов).

При осмотре обращают внимание на наличие: —отеков (симметричные — недостаточность кровообращения, почечная недостаточность гипопротеинемии, односторонние —миози­ ты, рожистое воспаление, поражение сосу­ дов при облитерирующем атеросклерозе,

варикозной болезни, СД); —гиперемии и трофических изменений кожи

(рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);

—цианоза кожи (нарушении венозного отто­ ка) или бледности (окклюзия артерий); —местное повышение температуры кожи (при остром воспалительном процессе кожи, сус­

тавов, мышц); —язв (облитерируюший атеросклероз, вари­

козная болезнь, СД); Язвенные дефекты при окклюзионных пора­

жениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными края­ ми, локализуются на передне-боковой поверхнос­ ти голени. Язвы при хронической венозной недо­ статочности — обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отде­ ляемым. Локализуются на медиальной поверх­ ности голени, в проекции коммуникантных вен.

—атрофии мышц (ревматоидный артрит, забо­ левания периферической нервной системы, коллагенозы);

—варикозно расширенных вен; —гиперпигментации или гипопигментации; —пульсации артерий (облитерируюший ате­

росклероз); —деформации и отечности суставов (артрозы,

ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).

При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определя­ ется.

В пользу тромбоза вен нижней конечнос­ ти свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отеч­ ности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объ­ еме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1)ультразвуковая допплерография;

2)аорто- и артериография;

3)рентгеноконтрастная флебография;

4)реовазография;

5)окклюзионная плетизмография;

6)радиоизотопное исследование.

> 7

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1)боль (миалгия);

2)слабость (миопатия);

3)отек;

4)ограничение движения.

Анамнез:

1)длительность процесса;

2)предшествующие заболевания (инфекции, алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточ­ ность);

3)прием лекарственных препаратов (статины). При осмотре выявляют:

1)симметричность мышечных групп;

2)наличие атрофии (амиотрофий);

3)симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий: —легкая; —средняя; —выраженная.

Локальная атрофия характерна для механи­ ческого повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызыва­ ют миопатии, атрофическая миотония, диффуз­ ные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригид­ ности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить боле­ вые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем проти­ водействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямлен­ ную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротив­ ление. При определении мышечной силы сгиба­ телей бедра больной сгибает ногу в коленном сус­ таве, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не дол­ жен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, произ­ водится при помощи:

—эргометрии;

—электромиографии;

—миотонометрии;

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной систе­ мы различной этиологии, обусловленных наруше­ нием сократительной способности мышц, кото­ рая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофи­ ей, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастени­ ческому типам.

Критерии миопатии:

•слабость, миалгия, утомляемость, мышеч­ ные спазмы (иногда только один симптом);

•мышечная слабость;

•симметричность поражения мышц;

•слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

•отсутствие расстройств чувствительности;

•отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

•мышечная атрофия, реже псевдогипертро­ фия;

•при некоторых формах — миалгия, мышеч­ ная гипертрофия;

•рефлексы нормальные или снижены;

•подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.

Исследование суставов

Осмотр:

1.Походка

2.Поза

3.Активные движения

4.Пассивные движения

5.Деформации

6.Атрофия мышц

7.Гемиплегия

8.Свисающая стопа

9.Атаксия

10.Паркинсонизм

11.Неустойчивость

12.Непроизвольные движения

Основные типы движений в суставах:

1.Сгибание

2.Разгибание

3.Приведение

4.Отведение

5.Внутреннее вращение

6.Наружное вращение

О

Височночелюстной

1

Шея

1

Позвоночник

Подвздошно­

крестцовое

сочленение

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

К появлению артралгий нередко приводят заболевания внутренних органов (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время многие забо­ левания суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) сопровождаются поражением внутренних орга­ нов.

Жалобы больного

1.Боль в суставах. Артралгия оценивается сле­ дующим образом:

—О степень —отсутствие боли;

—I степень — минимальная боль, не требую­ щая лечения;

—II степень— умеренная боль, снижающая трудоспособность;

—III степень — сильная, почти постоянная боль, может быть причиной полной утраты трудоспособности;

—IV степень — это сверхсильная боль, «про­ стынная боль», при которой больной боится из-за возможного усиления боли накрыть сустав простыней).

2.Скованность в суставах. Наиболее выражена

вутренние часы. Продолжительность утренней скованности может быть различной —от несколь­ ких минут до нескольких часов.

3.Изменение формы сустава —припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах.

4.Мышечные боли — миалгии —характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани.

При изучении характера болевого синдрома уточняют:

—локализацию боли; —распространенность поражения: моно-,

олигоили полиартрит; —симметричность поражения;

—поражением какого сустава дебютировало заболевание;

—наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пора­ женным суставом, повышение локальной температуры);

—наличие боли при движениях и пальпации. Характер боли может быть:

ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, реактивные артриты);

—механическим —боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль, характерно усиление боли к вечеру и после физической нагрузки (осте­ оартроз);

—постоянным —боли выраженные, изматыва­ ющие, резко усиливающиеся ночью (остео­ деструкция и некроз кости, метастазы опу­ холей в кости).

Артрит — это воспаление сустава (боль при движении и в покое, отек и гиперемия кожи, огра­ ничение движения в суставах).

Артроз — это дистрофическое заболевание сустава с разрушением суставного хряща (коксартроз —поражение тазобедренного, гонартроз — коленного суставов).

Артрозы делятся на:

—первичные: возникают без видимой причины, в неизмененном суставном хряще, поражают многие суставы одномоментно;

—вторичные: возникают вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии стати­ ки, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов. В анамнезе возможно указание на травму данного сус­ тава (вывих или постоянная микротравматизация, например у грузчиков, спортсменов и т.п.).

Анамнез заболевания

При опросе больного уточняют:

1)в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты;

2)с чем было связано их возникновение (пред­ шествующая носоглоточная, киш ечная, моче­ половая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма);

3)физические факторы (инсоляция, переох­ лаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности);

4)наличие сопутствующей патологии (ожи­ рение, остеопороз, СД, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.).

‘<[ h ЧIО

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Исследование опорно-двигательного аппа­ рата включает в себя обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. Оценивают осанку, походку, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов. Следует обратить внимание на избыток массы тела (подагра, остео­ артроз) и дефицит массы тела пациента (синдром гипермобильности суставов).

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных суставов, грудино­ ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пора­ женные суставы со здоровыми.

Изменение формы сустава:

1)дефигурация — это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей;

2)деформация —более грубые, стойкие измене­ ния формы сустава, обусловленные изменения­ ми костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами (узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите);

3)девиация —отклонение от нормального рас­ положения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

—гипертермию; —болезненность (чувствительность); —припухлость; —скопление жидкости;

—наличие уплотнений и узелков в мягких тка­ нях и увеличенных суставных сумок;

—болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпацию суставов проводят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движе­ ний. Пальпируют сначала здоровый, затем пора­ женный сустав.

Инструментальные методы обследования вклю ­ чают в себя:

1.Рентгенологические методы:

—рентгенограммы кистей и стоп (при ревмато­ идном артрите);

—I плюснефаланговых суставов (при подагре); —илеосакральных сочленений (при болезни

Бехтерева).

2.Дополнительные методы исследования суста­

вов’.

—артрография — рентгенологическое иссле­ дование сустава с введением в полость кис­

лорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений;

—радиоизотопное исследование суставов с внут­ ривенным введением меченого пирофосфата или технеция;

—артроскопия — визуальное исследование по­ лости сустава с помощью артроскопа;

—тепловизионное исследование суставов (отра­ жает локальную температуру над суставом и используется в диагностике воспалитель­ ных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии);

—ультразвуковое исследование суставов.

Лабораторные методы диагностики:

1)ревматоидный фактор в сыворотке крови (ревматоидный артрит);

2)серодиагностика энтероколитической ин­ фекции (реактивный артрит);

3)антитела к хламидиям (болезнь Рейтера);

4)наличие HLA В27-антигена — маркера аутоиммунного поражения (артриты при неспе­

серонегативные артропатии; реактивный артрит, вызванный Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp);

5)повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка, антистептолизина-0 (АСЛ-О) (ревмати­ ческая лихорадка);

6)результаты исследования предшествовав­

шей инфекции; 7) наличие гиперурикемии (подагра).

ОСТЕОАРТОРОЗ

Остеоартроз — это дегенеративно-дистрофи­ ческое заболевание сустава.

Пациенты предъявляют жалобы на:

—боли —тупые, непостоянные, усиливающиеся в холодную и сырую погоду, после длитель­ ной нагрузки, иррадиируют в паховую или седалищную область при артрозе тазобед­ ренного сустава, тугоподвижность —вследст­ вие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;

-утреннюю скованность и быструю утомляе­ мость;

—деформацию в области дистальных межфаланговых суставов рук (геберденовские узелки), в тазобедренном суставе (состояние флек­ сии, аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счет краевых остеофитов);

—грубый хруст, чаще коленного сустава из-за неровностей суставных поверхностей, известко­ вых отложения и склероза мягких тканей.

Методы исследования:

—рентгенография (дифференциальная диагнос­

тика артроза и определение стадии процес­ са);

— К Т ;

—функциональная рентгенография (определение амплитуды движений, взаимоотношение между суставными отделами костей при раз­ личных положениях сустава).

Клинико-рентгенологически выделяют 3 ста­ дии артроза:

— 1 — я стадия — незначительные изменения, едва заметное сужение суставной щели, осо­ бенно в местах наибольшей функциональ­ ной нагрузки;

—2-я стадия —перестройка суставных поверх­ ностей, деформация эпифизов костей;

—3-я стадия — склероз субхондральной кост­ ной ткани, очаги кистозной перестройки с образованием узур.

Диагностическими критериями являются: Клинические критерии:

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

2.Боли в суставах, возникающие после меха­ нической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

3.Деформация суставов за счет костных раз­ растаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели.

2.Остеосклероз.

3. Остеофиты.

Критерии 1—2 являются основными; критерии 3 —дополнительными. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгеноло­ гических критериев обязательно.

Цели терапии.

—уменьшение боли и воспаления; —замедление прогрессирования заболевания; —снижение риска обострений и поражения

новых суставов; —улучшение качества жизни;

—предотвращение инвалидизации.

Нефармакологические методы.

—нормализация массы тела; —физиотерапевтические процедуры.

Лекарственное лечение.

—симптоматические средства быстрого дей­ ствия, такие как простые анальгетики и нестероидны е противовоспалительны е

средства (НПВС); —симптоматические средства медленно­

го действия, модифицирующие структуру хряща (?