Антикоагулянты и лечение зубов
Дискуссии о прекращении приема антикоагулянтных препаратов до и после стоматологических процедур ведутся на протяжении многих лет. Дело в том, что и сторонники, и противники терапии называют весомые доводы в пользу своей позиции. И появление новых препаратов этой группы только еще больше запутало врачей.
Сторонники соблюдения антикоагулянтной терапии в процессе стоматологического лечения уверены, что отмена препарата ведет к высокой вероятности инсульта, инфаркта миокарда, эмболии легких или глубокого тромбоза вен. Эти осложнения представляют гораздо большую опасность для жизни, чем возможное кровотечение в ходе стоматологического лечения.
Как правило, вероятность травмы крупных кровеносных сосудов во время стоматологической процедуры мала, а значит, невысок риск тяжелых геморрагических осложнений, полагает эта группа врачей. Кроме того, в стоматологическом кабинете есть необходимые средства, чтобы быстро остановить местное кровотечение.
Противники этого подхода убеждены, что даже среднее кровотечение, которое может возникнуть при одновременном удалении нескольких зубов, синус-лифтинге или операции в ротовой полости, может привести к неудовлетворительным результатам процедуры. Кроме того, они считают, что предвидеть опасное кровотечение практически невозможно, и в большинстве стоматологий нет препаратов и инструментов для остановки такого кровотечения.
Сторонники прекращения терапии также заявляют, что вероятность кровотечения у пациентов сильно варьируется, и также может зависеть от одновременного приема других медикаментов. Некоторые медикаменты могут усилить действие антикоагулянтов, что дополнительно повышает вероятность кровотечения в процессе и после процедуры.
Традиционно в качестве антикоагулянта назначают варфарин. Большинство врачей знакомы с этим препаратом и потенциальными кровотечениями, которые он может вызывать. Также известно, что витамин K ослабляет действие варфарина. Для оценки риска кровотечения при ряде процедур у пациентов, принимающих варфарин, используют показатель международного нормализованного отношения (МНО).
В последние годы появилась новая группа оральных антикоагулянтов прямого действия, и многие врачи предпочитают выписывать эти препараты взамен варфарину, в особенности для профилактики коагулопатии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Речь идет о следующих медикаментах: дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis), эдоксабан (Savaysa).
В отличие от варфарина, действие которого заключается в блокировании синтеза витамин K-зависимых факторов, новые препараты действуют напрямую подавляя активированные факторы свертывания крови (фактор 2 – тромбин или фактор Ха – активная форма фактора тромбокиназы). Основное преимущество новых медикаментов в том, что при их приеме не требуется следить за показателем МНО. При этом, оценить риск тяжелого кровотечения у пациента, принимающего такой препарат, сложнее.
Остановить тяжелое кровотечение у пациента, принимающего антикоагулянты прямого действия (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) сложнее, чем у пациента, принимающего варфарин или дабигатран, поскольку у новых медикаментов нет специфического противодействующего вещества, способного блокировать эффект этих антикоагулянтов. По этой причине сторонники и противники терапии не перестают спорить о применении традиционных или новых антикоагулянтов в процессе и после стоматологического лечения.
По результатам двух независимых исследований было установлено, что риск кровотечения в ходе или после стоматологической операции у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, минимален. Следовательно, прекращать прием этих медикаментов до и после стоматологическое процедуры не нужно.
Первое исследование было проведено в больнице при Королевском колледже Лондона. В нем приняли участие 82 пациента, принимающих антикоагулянты прямого действия. В ходе эксперимента, пациентам суммарно провели 111 операций по удалению зубов. 35 пациентов (32%) прекратили прием антикоагулянтов, по совету врача, перед и после стоматологической процедурой. У большинства участников не наблюдались кровотечения в ходе стоматологической процедуры. Продолжительные кровотечения наблюдались у 15 пациентов (13,5%), из них 7 пациентам (6,3%) потребовалось принять меры для устранения кровотечения. На основе полученных результатов, авторы работы заключили, что большинство больных, принимающих антикоагулянты прямого действия, могут не прекращать терапию и во время стоматологических процедур.
Второе исследование было проведено в университете Тель-Авива. В нем приняли участие 111 больных, принимающих антикоагулянты прямого действия. 72 участника суммарно прошли 305 стоматологических процедур за 115 посещений. Был отмечен 1 случай «существенного» кровотечения (0,9%) и 6 случаев «небольших» кровотечений (5,2%), которые удалось остановить обычными способами, не прибегая к помощи медикаментов. Таким образом, частота кровотечений составила 6,1%.
На основе полученных результатов, авторы пришли к выводу, что риск кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, незначителен и не имеет существенных осложнений. Таким образом, нет необходимости прекращать антикоагулянтную терапию при посещении стоматолога, вне зависимости от сложности или продолжительности процедуры.
Несмотря на это многие специалисты продолжают считать, что перед посещением стоматолога необходимо прекратить прием антикоагулянтов, чтобы предотвратить возможные тяжелые кровотечения. Необходимо соотносить эти риски с вероятными опасными последствиями, которые могут возникнуть при временном отказе от антикоагулянтов. Так, больные, прекращающие прием антикоагулянтов, в особенности препаратов прямого действия, подвергают себя неоправданному риску тяжелых осложнений и даже смерти.
Автор: Thomas Viola, RPh
Источник
Об удалении зубов у больных, получающих антикоагулянтную терапию
Известно, что в период лечения антикоагулянтами больных с различными тромбоэмболическими заболеваниями (атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктное состояние и др.) любые оперативные вмешательства, в частности операция удаления зуба, могут осложниться сильным кровотечением. Остановка его требует зачастую ревизии и тугой тампонады лунки зуба, что само по себе может затруднить заполнение ее кровью, организацию сгустка и заполнение образующейся раны остеоидной тканью. Повторные ревизии, тампонады лунки неизбежно приводят к инфицированию микрофлорой полости рта, что может вызвать гнойно-воспалительную реакцию со стороны костного вещества челюсти и прилежащих к лунке мягких тканей. Вот почему вопрос об удалении зубов на фоне антикоагулянтной терапии приобретает большое практическое значение, однако он, к сожалению, недостаточно освещен в специальной литературе. Этим можно объяснить осложнения, возникающие в подобных случаях, а также различную врачебную тактику при них.
В терапевтическом отделении одной из больниц Харькова лечилась антикоагулянтами по поводу тромбофлебита больная С., 55 лет. 23.11.54 у нее появились острые боли в области корней 7 6 | зубов. Ввиду нараставших воспалительных явлений в периодонте и окружающих тканях, а также ухудшения в связи с этим общего состояния решено было после консультации с терапевтом удалить корни. Для повышения коагуляционных свойств крови и предотвращения кровотечения была отменена в день операции антикоагулянтная терапия. 24.11.54 под мандибулярной анестезией легко удалены корни 7 6 |; в послеоперационном периоде началось тяжелое луночное кровотечение. Попытки обычными методами остановить его оказались безуспешными. Лишь после мобилизации слизистой оболочки десны в области удаленных корней, сближения краев раны и наложения трех кетгутовых швов кровотечение было остановлено.
В отечественной литературе мы не нашли в то время сообщений по этому вопросу. Лишь в последние годы появились работы с указаниями на опасность удаления зубов во время лечения антикоагулянтами. На основании своих наблюдений Л. 3. Полонский (1968) приходит к выводу, что в период лечения антикоагулянтами при отсутствии экстренных показаний лучше воздержаться от удаления зубов. В случае необходимости такой операции следует снизить дозы антикоагулянтов перед операцией и тампонировать лунку удаленного зуба биопластиком, пропитанным раствором тромбина, что обеспечивает гемостаз. Horjs, Sochmanova тампонируют рану спонгостаном или заполняют фибринной пенкой, а затем зашивают. Schneider подчеркивает необходимость местного (хирургического) и медикаментозного лечения.
Операция резекции верхушки корня зуба
Наши наблюдения в основном согласуются с мнением этих авторов. Однако мы считаем более целесообразным отменить антикоагулянты за день-два до операции, назначить больному викасол и ан тибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры полости рта к ним, а после правильной и тщательно проведенной обработки раны лунки — зашить ее кетгутом наглухо.
В последние годы в связи с увеличением числа больных с искусственными клапанами сердца и протезами сосудов удаление зубов и про ведение других операций у них стало проблемой. Суть ее состоит в том, что такие больные склонны к тромбообразованию, в связи с чем они вынуждены постоянно принимать антикоагулянты, отмена которых грозит им тромбоэмболией. Поэтому Roser, Rosenbloom рекомендуют производить у них операции в полости рта только в условиях стационара и обязательно после антикоагулянтной терапии. С этой целью за 3—5 дней до операции больным увеличивают дозу непрямых коагулянтов; в день операции (до и в течение нескольких часов после нее) вводят антикоагулянты прямого действия.
Нам представляется, что больные с искусственными сосудами и клапанами сердца должны подвергаться операциям в полости рта лишь в случаях крайней необходимости и только в условиях специализированной гематологической клиники.
Источник
Оральные антикоагулянты (ОАК) — это препараты, которые препятствуют свертыванию крови путем блокирования синтеза печенью факторов коагуляции или путем подавления действия уже сформированных факторов, таких как гепарин. Следовательно ОАК относятся к антагонистам витамина К.
Такие препараты, как варфарин, ацетокумарол или кумадин широко используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией или у больных, имеющих протезы сердечных клапанов, а также для лечения и предотвращения образования венозного тромбоза и легочной эмболии.
Применение этих лекарственных средств требует правильного мониторинга и корректировки дозы, чтобы получить желаемый терапевтический эффект. Если пациент получает солидные дозы ОАК препарата, то любое хирургическое вмешательство, даже рутинное удаление корня зуба, может привести к обильному кровотечению. С другой стороны, если снизить дозу препарата, возникает недостаточное антитромбическое действие, которое может привести к формированию тромба.
Проведенные нами исследования делают возможной модификацию протокола хирургического вмешательства у пациентов, находящихся на ОАК терапии, путем заполнения лунки удаленного зуба синтетическим, остеокондуктивным материалом easy-grafP или easy-graft CRYSTAL. При контакте с кровью материал твердеет в лунке. Обладая высокой межгранульной пористостью (до 70%), материал хорошо адсорбирует кровь, препятствуя возникновению пост экстракционного кровотечения.
Цель настоящей статьи — донести до врачей стоматологов, особенности амбулаторного, хирургического приёма больных, находящихся длительное время на антикоагулянтной терапии. Оценить риск кровотечения и риска возникновения тромбоза или тромбоэмболии при прекращении приема ОАК.
Рассмотреть возможности применения местных гемостатических препаратов. Предложить, врачам дополнить карту обследования стоматологического пациента (особенно мужчин в возрасте старше 55-ти лет) вопросом о возможном приеме антикоагулянтов. Обосновать целесобразность заполнения лунки удаленного корня зуба, остеокондуктивным материалом easy-graft или easy-grdft CRYSTAL с целью профилактики кровотечения у пациентов находящихся на антикоагулянтной терапии.
Тактика ведения амбулаторного, хирургического приема больных, принимающих оральные антикоагулянты — антагонисты витамина К, является определенной проблемой.
Клиницистам необходимо постоянно взвешивать как риск после операционного кровотечения при продолжении терапии, так и риск тромбоэмболических осложнений при отмене препарата. В ежедневной клинической практике подходы к антикоагулянтному лечению больных при стоматологическом вмешательстве во многом различаются.
В последние годы, большинство исследователей не рекомендуют изменять дозы или прерывать приём ОАК препарата или производить замену его на гепарин, до операции по удалению зуба.
Однако, рекомендации, которые представлены большинством исследователей в случае незначительной хирургии — в том числе удаление зуба, оказались весьма не единогласными.
Большинство источников рекомендуют не прерывать прием ОАК, сохраняя дозу в пределах терапевтического эффекта, естественно, в зависимости от патологии. Все же, следует принимать во внимание, что риск незначительного кровотечения более оправдан, чем увеличение риска тромбоэмболии, ассоциированной со снижением или приостановкой действия ОАК препарата.
Недавние рандомизированные исследования, например работа, опубликованная Sacco R. в 2007, проводит сравнение возникших осложнений в двух группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство.
В первой группе вмешательство производилось со снижением ОАК препаратов до уровня ниже терапевтического (МНС — международный нормализующий стандарт = 1.8).
Во второй группе вмешательство осуществлялось без снижения ОАК, с использованием местных, постоперативных, гемостатических средств.
Было сделано заключение, что между обеими группами, нет никаких отличий ни во время проведения оперативного вмешательства, ни в течение пост операционного периода.
Однако, мнения многих авторов не совпадают с такой точкой зрения. Существуют соответствующие протоколы, которые советуют прерывать или снизить дозировку ОАК на несколько дней, перед хирургическим вмешательством, для того, чтобы обеспечить под терапевтический уровень препарата, в течение короткого периода.
Эти предложения были сделаны в интересах безопасности пациентов, которым необходимо провести удаление корня зуба, минимизировав риск развития кровотечения.
В этом же смысле, снижение кровотечения у этих пациентов способствует улучшению заживления мягких тканей и снижению раздражения слизистой оболочки полости рта.
Непременно, должна быть хорошая хирургическая техника с совершенным кюретажем лунки удаленного зуба, удалением всех воспаленных и грануляционных тканей, хорошим зашиванием раневой поверхности, компрессией лунки перевязочным материалом, пропитанным транекса-мовой или аминокапроновой кислотами.
Была предложена методика, предусматривающая с целью профилактики кровотечения у больных, находящихся на ОАК терапии, заполнять лунку удаленного зуба или корня зуба адгезивным фибрином, окисленной целлюлозой или желатиновой губкой для скорейшего формирования кровяного сгустка перед наложением швов.
Были проведены исследования по использованию анти фибринолитических средств, которые как местные гемостатические препараты ингибируют лизис фибрина. Например, применялась транексамовая кислота, которой орошалась лунка удаленного корня и назначалось полоскание полости рта раствором этой же кислоты в течение нескольких дней после операции.
В 2003, Perry и др. проводят смешанное исследование на пациентах, которые находились на ОАК
— терапии по удалению зубов, без изменения режима ОАК препаратов.
Были использованы два местных гемостатических средства. В первом случае использовался 4.8% раствор транексамовой кислоты, а во втором
— аутогенный фибрин.
Авторы сделали вывод, что оба эти подхода эффективны и надежны в контролировании пост экстракционного кровотечения. В этом контексте лучшая эффективность была получена при ирригации лунки удаленного корня зуба 10 мл. транексамовой кислотой немедленно после удаления. Затем лунка заполнялась адсорбирующей окисленной целлюлозой, пропитанной транексамовой кислотой. Больному назначалось полоскание полости рта (четырежды в день, в течение 7 дней) тем же раствором транексамовой кислоты.
Нанесение аутогенного фибрина на костные стенки лунки удаленного зуба рекомендовалось в тех клинических ситуациях, когда у пациента возникали трудности в проведении полосканий.
Самью последние исследования показали, что можно осуществлять эффективное контролирование гемостаза и получить хорошие результаты, назначая пациентам полоскания раство|Вом транексамовой кислоты в течение двух дней.
Однако транексамовая кислота не имеет лицензии на использование во многих государствах Европы и Америки. Применение адгезивного фибрина (Tissucol®) не рекомендуется многими авторами из-за риска передачи заболеваний — хотя в процессе производства эти системы подвергаются процессам вирусной инактивации. С другой стороны стоимость их очень вьюокая.
В большинстве клинических случаев пост экстракционное кровотечение контролируется проведением местных мероприятий, таких как: кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов, благодаря тому, что имеется хороший доступ к месту кровотечения.
В тех случаях, когда действия местных мероприятий оказываются недостаточными и антикоагулянтный эффект должен быть быстро остановлен, это достигается применением витамина К.
В этом смысле, внутривенное воздействие дает более быстрый эффект, чем оральное применение витамина К и рекомендованная доза составляет 5 — 10 мг В случаях обильного кровотечения используются концентраты протромбинного комплекса или свежая замороженная плазма.
Профилактика тромбоэмболии всегда более важна, чем риск возникновения кровотечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве. Поэтому следует придерживаться рекомендаций опубликованных клинических исследований и мнений опытных экспертов. Эти рекомендации, как правило, сводятся к тому, что при удалении зубов или корней зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, следует соблюдать дозу ОАК неизменной и работать с терапевтическими уровнями МНС, используя также местнью гемостатические мероприятия — с применением антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота.
Более обширные хирургические стоматологические вмешательства с высоким риском возможного кровотечения, требуют иных подходов и рекомендаций, так как необходима должная оценка конкретной клинической ситуации и участие гематолога.
В нашей клинической практике с целью профилактики кровотечения после удаления корня зуба у пациентов, которые находятся на анти-коагулянтной терапии, мы применяли технологию, предусматривающую заполнение свежей лунки синтетическим остекондуктивным костьзамещающим материалом easy-graft® или easy-graft®CRYSTAL.
Эти материалы не содержит никаких субстанций человеческого или животного происхождения. Гранулы материала, которые находятся в шприце, состоят преимущественно из чистого кальций фосфата (р-ТКФ или би фазного кальций фосфата). Кальций фосфат успешно применяется во многих клинических случаях как субстанция для смешивания с собственной костью — в ортопедии и челюстно лицевой хирургии на протяжении многих лет (LeGeros 1988; Passuti at al. 1989; LeGeros et ai. 2003; Zerbo et al. 2004; Suba et al, 2006) и на сегодняшний день это наиболее изученный биоматериал.
Уникальность технологии easy-graft® базируется на покрытии каждой гранулы материала тонкой оболочкой сополимера полилактидной и полигликоидной кислоты. В медицине композиты, основанные на полилактидной кислоте, применяются для изготовления стоматологических мембран, шовного материала, резорбируемых винтов, пластинок и швов для ортопедии. В фармацевтической промышленности из этого сополимера делают капсулы для лекарственных форм.
Источник
