Антиэстрогены в лечении рака молочной железы

Парсаданян А.М.¹, Чернопятова И.А.²

¹Профессор, Доктор медицинских наук, ²Аспирант, Сургутский государственный университет

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ АНТИЭСТРОГЕНАМИ ДИССЕМЕНИРОВАННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аннотация

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Диссеминированный РМЖ имеет более прогностически неблагоприятный прогноз. Зачастую в эту группу входят женщины имеющие тяжелую сопутствующую патологию и далеко запущенный процесс. Риск осложнений после проведенного лечения(химиотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение), может ухудшить общее состояние и качество жизни. Тогда встает вопрос о проведение эффективного лечения, не приводящего к серьезным осложнениям. Пойдет речь о гормонотерапии, а именно о группе антиэстрогенов, на примере Тамоксифена.

Ключевые слова:медицина, онкология, химиотерапия, гормонотерапия

Parsadanyan A.M.¹, Chernopiatova I.A.²

¹Proffesor, Doctor of Medecine Sciences, ²Postgraduate, Surgut State University

ADJUVANT THERAPY ANTIESTROENS METASTATIC BREAST CANCER

Abstract

Breast cancer (BC) is a leader in the structure of cancer in women. Disseminated breast cancer is more prognostically unfavorable prognosis. Often, this group includes women with severe comorbidities and far-running process. The risk of complications after treatment (chemotherapy, radiotherapy, surgery), may worsen the general condition and quality of life. The question then arises to conduct an effective treatment does not lead to serious complications. Will talk about hormone therapy, namely the group of anti-estrogens, as an example of Tamoxifen.

Keywords: medicine, oncology, chemotherapy, hormonotherapy

Среди онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) – занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин и является частой причиной смерти. Основная причина смерти от РМЖ – прогрессирование заболевания с возникновением отдаленных метастазов (1)

Медиана выживаемости пациентов с диссеменированным раком молочной железы не превышала 18-30 мес. (II) Пациенты с диссеменированным раком молочной железы не считаются излечимыми. Учитывая все это, при лечении таких больных следует соблюдать баланс, избегая чрезмерно выраженных токсических проявлений от планируемого лечения. Конечными целями при лечении таких пациентов являются: увеличение продолжительности жизни; улучшение качества жизни этих больных, увеличение безрецидивного периода. (II)

Лекарственная терапии РМЖ развивалась таким образом: в 40-х гг. прошлого века было внедрение в клиническую практику гормонотерапии, в 60-70 -х гг. – антрациклинов и комбинированной химиотерапии, в 90-х гг. – антрациклинов, и наконец, в первой декаде нынешнего тысячелетия — анти-HER2-терапии.

На данный момент лекарственные методы лечения РМЖ подразделяются на эндокринотерапию(гормонотерапию), цитотоксическую терапию(химиотерапию) и таргетную терапию. (III)

Наличие эстрогеновых рецепторов является предсказывающим признаком благоприятного эффекта от планируемой гормонотерапии. Патогенетическое значение эстрогенов прослеживается, при гормонзависимых формах РМЖ, когда опухолевые клетки содержат рецепторы к стероидным гормонам — к эстрогенам или прогестерону.(5)

Эффективность гормонтерапии составила в среднем у трети пациент с РМЖ.

При этом, если имеются и РЭ и РП, то эффективность составляет 50-70%, если имеются рецепторы только одного вида, то эффективность соответственно сниажается до 33%. В случае рецептор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной [4].

Основной целью эндокринной терапии РМЖ является устранение или ослабление продукции гормонов, поддерживающих опухолевый рост, а так же нейтрализация их активности. (III)

Гормонотерапия РМЖ разделяется на 4 класса.

1-й класс. Это агенты и методы, снижающие уровень эстрогенов, связывающихся с ЭР. Сюда относят: овариэктомия, агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), подавляющие овариальную функцию, ингибиторы ароматазы (ИА), снижающие синтез периферических эстрогенов, старые хирургические методы снижения продукции эстрогенов — гипофизэктомия и адреналэктомия.

2-й класс. Это селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM), такие как тамоксифен и торемифен. Эти препараты связываются с ЭР и препятствуют связыванию ними эстрогенов.

3-й класс. «Чистые» антиэстрогены, имеющие минимальную активность или не имеющие эстрогенной активности. «Чистые» антиэстрогены (фульвестрант) связываются с ЭР и блокируют их, вызывая деградацию.

4-й класс включает фармакологические дозы эстрогенов, андрогенов и прогестинов. (5)

С учетом того, что все эти классы гормонотерапии работают по различному механизму, они не обладают перекрестной резсистентностью. Из этого следует, что при развитии резистентности к одному из классов гормонотерапии, возможно их последовательное применение.

Эффективность гормонотерапии нужно оценивать через 6-8 нед от момента лечения, и только при наличии достоверных признаков прогрессирования болезни гормонотерапию следует отменить. Но при этом надо учитывать, что в течение первого месяца приема тамоксифена, прогестинов, андрогенов (но не ингибиторов ароматаз) симптомы, связанные с опухолевым ростом, могут усилиться (так называемый эффект «flare»). Так же отмечено, что при отмене гормонотерапии, в связи с прогрессированием, наоборот, может произойти стабилизация процесса или уменьшение проявлений болезни (так называемый симптом отмены).
Эффективность гормонотерапии при РМЖ представлена в табл.1

Таблица1. Гормонотерапия при диссеминированном раке молочной железы: эффективность различных методов [цит. по C. Henderson, 1991]

06-11-2015 15-36-39

*Преимущественно постменопаузальные больные.

** Исключительно больные репродуктивного возраста или в менопаузе менее 1 года (4)

Тамоксифен
Является селективным модулятором рецепторов эстрогенов. У женщин с РМЖ , находящихся в пре-, постменопаузы, Тамоксифен показал свою эффективность в адъювантной терапии. (табл 2). Эффективность Тамоксифена в адьювантной терапии заключалась, в снижении частоты рецидива РМЖ, снижение летальности, особенно в первые 5 лет использования. Стоит обратить внимание, что у женщин, не получивших адъювантной химиотерапии, но принимавших тамоксифен в течении 5 лет, ежегодная частота рецидивов и летальность снизились на 41%(SE 0,03) и 34%(SE 0,03) соответственно. Абсолютные различия по прошествии 15 лет для частоты рецидивов составили 11,8%(45% в контрольной группе vs 33,2% в группе тамоксифена) и для летальности — 9,2 %(34,8% в контрольной группе vs 25,6% в группе тамоксифена). Стоит обратить внимание, что благоприятный эффект от приема тамоксифена сохраняется, несмотря на прекращение приема после 5 лет, и со временем даже усиливается. По истечении 15 лет положительный результат от применения тамоксифена был больше, чем по истечении 5 лет. (6)

Таблица 2. Адъювантное применение тамоксифена по данным оксфордского обзора. ОР при сравнение группы тамоксифена с контрольной группой (SE) (6)

06-11-2015 15-41-54

Стандартная доза тамоксифена — 20 мгсут (или 10 мг 2 раза в сутки). Повышение дозировки не приводит к увеличению эффективности. Доказано, что эффективность от приема тамоксифена в течении 5 лет намного выше, чем ограниченного 1-2 годами.(6) Прием тамоксифена может сопровождаться побочными эффектами, не связанным с его влиянием на рак молочной железы.

Побочные эффекты Тамоксифена (наиболее часто встречающиеся): головная боль, головокружение, утомляемость, диспепсические явления, потеря аппетита, нарушение стула, увеличение уровня печеночных ферментов, кровотечение или выделения из влагалища, аменорея или нерегулярность наступления менструаций у пациенток в предклимактерическом периоде, кожная сыпь, боль в области очага поражения и/или в костях, увеличение размера мягкотканных образований, гиперкальциемия; при длительном применении — случаи изменения эндометрия, включающие гиперплазию, полипы, внутриматочную фиброму и в единичных случаях— рак эндометрия.

Учитывая риск гиперплазии эндометрия, пациенткам должно назначаться ультрозвуковое исследование органов малого таза (прицельно толщина эндометрия матки) 1 раз в 3(6) месяца.

Подводя итоги, можно сделать заключение, что сегодня «золотым стандартом»гормонотерапии является тамоксифен который является препаратом выбора при гормонотерапии I линии; его достаточную эффективность; в сравнении с химиотерапией минимальными побочными эффектами и токсичностью.

Литература

Актуальные направления научных исследований: от теории к практике №5. Чернопятова И.А «Таргетная терапия рака молочной железы и ее значимость» 91-93 с – Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», 2015 г.
Руководство по онкологии. Брюс Э.Чебнер, Томас Дж.Линч, Дэн Л.Лонго; пер. с анг., под общ.ред.акад.РАЕН, проф. В.А.Хайленко. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. 656 с: ил.
Лекарственная терапия рака молочной железы. Н.И.Переводчикова, М.Б.Стенина. – М.: Практика, 2014-284 с
Практическая онкология №2 (июнь) – 2000 г «Гормонотерапия диссеминированного рака молочной железы» – М. Б. Стенина 12 стр.
Эндокринотерапия раннего рака молочной железы — В.Ф. Семиглазов, В.В.Семиглазов, Г.А.Дашян. – М.: МЕДпресс-информ, 2011.- 96 с.
Рак молочной железы: пер.с анг/под ред. У.И.Чен, Э.Уордли; ред.серии А.Т.Скарин.- М.: ООО «Рид Элсивер», 2009 — 205 с.

References

Aktual’nye napravlenija nauchnyh issledovanij: ot teorii k praktike №5. Chernopjatova I.A «Targetnaja terapija raka molochnoj zhelezy i ee znachimost’» 91-93 s – Cheboksary: CNS «Interaktiv pljus», 2015 g.
Rukovodstvo po onkologii. Brjus Je.Chebner, Tomas Dzh.Linch, Djen L.Longo; per. s ang., pod obshh.red.akad.RAEN, prof. V.A.Hajlenko. – M.: MEDpress-inform, 2011. 656 s: il.
Lekarstvennaja terapija raka molochnoj zhelezy. N.I.Perevodchikova, M.B.Stenina. – M.: Praktika, 2014-284 s
Prakticheskaja onkologija №2 (ijun’) – 2000 g «Gormonoterapija disseminirovannogo raka molochnoj zhelezy» – M. B. Stenina 12 str.
Jendokrinoterapija rannego raka molochnoj zhelezy — V.F. Semiglazov, V.V.Semiglazov, G.A.Dashjan. – M.: MEDpress-inform, 2011.- 96 s.
Rak molochnoj zhelezy: per.s ang/pod red. U.I.Chen, Je.Uordli; red.serii A.T.Skarin.- M.: OOO «Rid Jelsiver», 2009 — 205 s.

Источник

Рак молочной железы относят к гормонозависимым опухолям, поэтому очень действенным считается проведение гормонотерапии при раке молочной железы. Фемара, Аримидекс и Аромазин - препараты гормонотерапии

Что такое гормонотерапия и когда она применяется

Гормонотерапия это один из способов терапии онкологии молочной железы, среди которых химиотерапия, радиотерапия и хирургический способ лечения. Гормонотерапия преследует своей целью уменьшить воздействие гормона эстрогена на раковое новообразование.

Метод лечения гормонами составляет специалист, он учитывает стадию заболевания, статус менопаузы женщины, риск рецидивного возникновения раковой опухоли. Очень важно сочетать лечение онкологии груди с другими заболеваниями, так их присутствие может усилить побочные эффекты.

При лечении такого вида рака применяются различные виды лечения, в постменопаузе отличный результат выдают лекарственные препараты, которые понижают выработку гормона эстрогена, а в репродуктивном возрасте применяют релизинг-гормоны.

Назначение гормональной терапии показано, если биопсия показала, что рак является гормонозависимым и это делает лечение в 70% случаев успешным.

Ведущие клиники в Израиле

Гормонозависимая опухоль груди появляется, если повышается гормон эстроген, а его повышение возможно при использовании его при лечении:

поликистоза яичников;
нарушений месячных;
миомы матки.

К группе риска можно отнести женщин, которые:

имеют сбои в работе яичников;
сделали аборт;
имели угрозу выкидыша;
перенесли замершую беременность.

Симптомами гормонозависимой опухоли груди считаются:

увеличение лимфоузлов;
боли в месте новообразований;
появление уплотнений.

Показателями для рекомендации лечения гормонотерапией при гормонозависимых опухолях являются:

наследственный фактор;
внушительные размеры опухоли;
рак на последней стадии;
метастатический рак;
для предотвращения рецидива после лечения карциномы;
возникновение метастаз.

Тамоксифен - препарат гормонотерапии Как правило, гормонотерапия назначается после хирургического вмешательства для подстраховки. Хирургическое удаление значительно уменьшает опасность возникновения рецидива онкологического заболевания молочной железы. Но абсолютной гарантии такое лечение, все же, не дает. Гормонотерапия гораздо эффективнее в лечении гормонозависимого рака груди, чем применение химиотерапии. Хотя в некоторых случаях эти две методики назначают одновременно. Их использование дает возможность блокировать эстрогеновые рецепторы и уничтожает их в крови. Конечно, в использовании этой методики есть свои плюсы и минусы.

Уменьшение уровня эстрогенов и прогестерона в крови проявляет, в общем, положительное воздействие на здоровье женщины, это снижает вероятность рецидива гормонозависимого заболевания.

Особенности использования гормонотерапии при раке груди

Гормонотерапию целесообразнее проводить в сочетании с прочими способами лечения. Назначение лечения гормональными препаратами проводят при:

Вероятности появления метастазов;
Различных уплотнениях после проведения операции;
Раке, не поддающегося химиотерапии;
Росте новообразования в отсутствии роста онкоклеток.

Запомните! Терапия рака молочной железы при помощи гормонотерапии разрешает одновременно несколько проблем, каждая из которых требует использование определенного препарата.

Выбор метода воздействия зависит от некоторых факторов:

Предыдущих способов лечения;
Гормонального статуса раковой опухоли;
Стадии онкологического заболевания;
Непереносимости препаратов;
Сопутствующих диагнозов (некоторые болезни ухудшают прогнозы основного заболевания);
Периода жизни пациента – пре- и постменопауза.

Так же при назначении лечения требуется знать, присутствуют ли в опухоли рецепторы к гормонам, и к которым именно. От гормонального статуса заболевания зависит и назначение лечения. Наиболее благоприятный прогноз, когда есть рецепторы одновременно к прогестерону и эстрогену, также бывают случаи:

Негативности ко всем гормонам;
Неизвестного гормонального статуса;
Чувствительности только к эстрогену (прогестерону), когда рецептор эстрогена (прогестерона) позитивный.

Виды

Гормонотерапия рака молочной железы (РМЖ) подразделяется на три вида:

Адъювантная гормонотерапия может длиться около 5-10 лет, она выполняется для уменьшения риска рецидива карциномы;
Неоадъювантная гормонотерапия проводится в промежутке 3-6 месяцев, ее назначают перед операцией, когда опухоль более 2 см и в процесс втянуты лимфоузлы;
Лечебная гормонотерапия применяется при неоперабельных опухолях или для уменьшения и устранения раковых очагов (больше 2 стадии (2а)).

Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Какие препараты используются

Фазлодекс - препарат гормонотерапии Гормональные препараты подбираются индивидуально и используются различными способами: отдельно, последовательно один за другим или в комбинации друг с другом. При обнаружении заболевания на последнем этапе, когда опухоль считается неоперабельной, гормонотерапия проводится для продления жизни пациентки.

Можно выделить несколько ведущих видов гормонального лечения, любой из которых имеет отдельный механизм воздействия: понижение уровня эстрогена в крови, прекращение его выработки или ее уменьшение:

Ингибиторы ароматазы. Они оказывают влияние на концентрацию эстрогенов, блокируя рецепторы и не давая клеткам размножаться и делиться. Такие ингибиторы прописываются больным после наступления менопаузы. Можно выделить 3 вида ингибиторов ароматазы при онкологии груди: Фемара, Аримидекс, Аромазин. Но эти препараты могут привести к повышению хрупкости костей. При приеме подобных препаратов назначается кальций с витамином D, для предотвращения остеопороза;
Блокираторы эстрогеновых рецепторов, при эстрогенозависимых опухолях. Эти препараты предотвращают воздействие на клетки раковой опухоли. К таким препаратам можно отнести: Фулвестрант, Фазлодекс;
Модуляторы рецепторов к эстрогенам, которые останавливают выработку эстрогенов. Это антиэстрогенные препараты в таблетках: Кломифен, Тамоксифен;
Прогестины, которые уменьшают выработку определенных гормонов гипофиза, которые ответственны за появление андрогенов и эстрогенов;
Воздействие на яичники — еще один способ гормонотерапии. Таких способов три: медикаментозный (инъекции Золадексом или Люпроном), хирургический (удаление яичников — овариэктомия), радиационное облучение.

Читайте также: лечение онкологии в израиле

Последствия гормонотерапии

При лечении возможны побочные эффекты, появление которых зависит от множества факторов: стадии онкологического заболевания молочной железы, когда было получено лечение, возрастной категории пациентки, общего состояния здоровья, схемы назначенного лечения. Самыми частыми побочными эффектами являются:

Преждевременный климакс и сопутствующие ему симптомы – приливы, увеличение веса и т.д.;
Отечность ног;
Проблемы со сном;
Нарушение пищеварения (запоры или поносы);
Боли в деснах;
Сухость влагалища;
Тошнота или рвота;
Алопеция;
Усиленная потливость;
Депрессия;
Ухудшение памяти.

В основном, эти симптомы через непродолжительное время проходят (спустя несколько недель по завершению лечения гормонами), иногда может продолжаться до 2 месяцев.

Ингибиторы ароматазы могут спровоцировать возникновения остеопороза, повышают холестерин в крови, могут вызвать проблемы с ЖКТ и приводят к алопеции.

Тамоксифен повышает риск тромбообразования, гепатита, является фактором риска для возникновения рака матки и проблем бесплодия.

Золадекс - препарат гормонотерапии Фазлодекс способствует нарушениям деятельности мочевыделительной системы – цистит, а также вызывает расстройство стула и приступов аллергии на коже.

Золадекс и Люпрон вызывают скачки давления, артралгию, депрессию.

После хирургического удаления яичников может нарушаться водно-солевой обмен, может развиться алкалоз, поднятие уровня сахара в крови, также может диагностироваться синдром Кушинга и язвенные поражения органов ЖКТ.

При приеме прогестинов возможно прибавление веса, выпадение волос, тромбоэмболические осложнения.

Питание при использовании гормонотерапии

Диета при лечении гормонотерапией может понизить вероятность появления рецидива заболевания. В питании предпочтение надо отдавать отварным или тушеным блюдам, исключив полностью жареное. Также ограничения касаются употребления сахара, солений, жиров животного происхождения. Полностью исключить требуется:

Консерванты;
Кофе;
Сою;
Фастфуд;
Продукты с пищевыми добавками;
Алкоголь.

Из мясных блюд желательно употреблять нежирные сорта мяса, рекомендуется добавлять в пищу лук и чеснок. Пить побольше жидкости, простой воды. В рационе должны присутствовать следующие продукты:

Морепродукты;
Крупы;
Фрукты;
Растительные жиры;
Жирная морская рыба;
Морская капуста;
Яйца;
Овощи;
Молочные продукты.

Эффективность гормонотерапии и прогноз при таком лечении

Эффективность гормонотерапии при онкологии молочной железы зависит от размера опухоли, также играет немаловажную роль наличие сопутствующих заболеваний и иммунитет пациентки.

Эффективность лечения гормонотерапией довольно высока, но требуется соблюдение всех рекомендаций врача, в том числе относительно питания.

Прогнозы гормонотерапии довольно оптимистичны, особенно, если гормонозависимая опухоль имеет рецепторы, и прогестерона, и эстрогена, тогда эффективность лечения составляет – 70 % случаев, при нахождении в опухоли, хотя бы одного из гормонов – эффективность составляет 30%. При прочих видах карциномы груди эффективность терапии составляет всего лишь 10%. При опухоли, которая считается негормонозависимой, такой тип лечения применять нецелесообразно.

Вопрос-ответ

Нужна ли гормонотерапия после мастэктомии?
Для предотвращения появления метастаз гормонотерапию могут назначить после хирургического вмешательства.

Источник