Антидепрессанты при лечении суставов

Обезболивающие препараты и таблетки при болях в суставах

Современное лечение остеохондроза всё чаще стало включать в свой состав различные медикаменты. Раньше основными средствами помощи таким пациентам считались профилактические методы – гимнастика, массаж, физиолечение. Но соблюдение распорядка всех процедур требовало от больного большого количества времени. А остеохондроз, к сожалению, всё чаще стал поражать молодых и активных людей.

Больничного листа по этому заболеванию не дают, поэтому с болями пациентам приходилось справляться самостоятельно, находя в течение суток время на посещение лечебных процедур. Так как при активном рабочем графике лечение протекает гораздо медленнее, то врачи стали использовать обезболивающие при остеохондрозе.

Обезболивающие

Непрерывная и тупая боль при остеохондрозе постепенно приобретает психологическую окраску – у пациентов значительно изменяется настроение и самочувствие. Чтобы человек не терял привычной активности, пришлось внедрять в схему терапии антидепрессанты. Эти препараты существенно не влияют на течение остеохондроза, зато позволяют полностью устранить его влияние на психику больного.

• Боль при поражении шейного отдела обычно вызвана мышечным спазмом, который возникает вследствие раздражения нервных корешков. Поэтому для лечения шейного остеохондроза выбираются препараты, обладающие одновременно обезболивающим и релаксирующим эффектом.
• Механизм возникновения боли в поясничном отделе другой – он вызван локальным воспалительным поражением корешков. Оно возникает вследствие механического давления на ткани, что приводит к их повреждению. Поэтому при поражении этого отдела рекомендуется использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием.

Обезболивающие таблетки при остеохондрозе не позволяют добиться быстрого результата, который достигается при проведении лечебных блокад – введения лекарства прямо в очаг болевых импульсов.

Болевые проявления являются ведущими при любых структурных заболеваниях суставов. Их интенсивность зачастую столь велика, что затрудняется возможность передвижения, а мысли человека направлены только на скорейшее купирование этого неприятного симптома. Современная медицина предлагает страдающим людям большой набор медикаментов.

Терапия болевого синдрома не ограничивается применением только одного препарата.

• анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• наркотические анальгетики;
• антидепрессанты;
• симптоматические средства;
• препараты, влияющие на патогенез болезни (гормоны, хондропротекторы, цитостатики).

• отсутствие внешних изменений сустава;
• острая боль, возникшая внезапно;
• при наличии не только ломоты в суставах, но и температурной реакции организма;
• при необходимости получить быстрый эффект при минимуме побочных реакций;
• при наличии противопоказаний для приема НПВС.

При системных поражениях суставов препараты этой группы лучше изолированно не использовать, так как эффективность будет низкой. Однако из‐за низкой токсичности, а также отсутствия раздражающего действия на верхние отделы пищеварительной системы, лекарства можно с успехом сочетать с любыми противовоспалительными препаратами. Это усилит их обезболивающий потенциал, но не увеличит вероятность побочных реакций.

Главный минус анальгетиков при суставных болях – слабая сила обезболивающего действия при хронических воспалениях. При возрастных изменениях, когда костная система подверглась остеопорозу, а всасывание в кишечнике серьезно нарушено, результативность препаратов из этой группы будет минимальной. Однако большая терапевтическая широта позволяет использовать анальгетики даже у больных с почечной недостаточностью в высоких дозах.

Все они имеют идентичный механизм и силу воздействия на суставы. Главное отличие – время действия, а также степень выраженности нежелательных реакций. Диклофенак (ортофен, вольтарен) – препарат первой генерации, остается наиболее востребованным в клинической практике. Выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, а также в виде ретардной формы по 100 мг.

Суточная доза до 200 мг, кратность приема – 3 раза. Главный нежелательный эффект – раздражение слизистой оболочки желудка с формированием эрозий и язв. Нимесулид – препарат второй генерации, обладает более щадящим воздействием на желудочно‐кишечный тракт, но сила обезболивания немного меньше. Выпускается в таблетках по 100 мг. Суточная доза для взрослых – 400 мг, кратность приема – дважды за день.

Все НПВС – сильные обезболивающие таблетки при болях в суставах. Они назначаются при любом генезе суставного поражения. Благодаря противовоспалительному эффекту помогают в короткие сроки. При необходимости скорейшего снятия боли, НПВС можно сочетать с простыми анальгетиками даже в максимальных дозах. Это не приводит к учащению побочных реакций, но стабилизирует работу суставов в считанные дни.

Дозировка всегда определяется исключительно лечащим специалистом на основании физических данных больного и особенностей клинического течения суставного болевого синдрома. Сохраняющийся эффект длится не более 12 часов, поэтому кратность приема – дважды за сутки. Курс терапии минимальный, ограничен одним или двумя днями.

Группа антидепрессантов – это не обезболивающие препараты для суставов, но их назначение всегда оправдано при длительно сохраняющемся болевом синдроме. Они применяются даже изолированно, когда болезненные ощущения обусловлены не воспалительными или деструктивными изменениями, а реакцией нервной системы страдающего человека. Если не учитывать эти обезболивающие от пораженных суставов, то список применяемых лекарств был бы неполным.

Эффект от лекарств этой группы развивается медленно, поэтому их используют на протяжении нескольких недель. Благодаря тимолептическому действию, помимо снятия боли, у человека улучшается настроение и работоспособность. Все антидепрессанты строго рецептурные, наиболее известен из них – амитриптилин. Он выпускается в таблетках по 25 мг, а доза варьируется от 12.

Любые обезболивающие таблетки при болях в коленных суставах, а также поражении других крупных костно‐хрящевых структур, дополненные антидепрессантами, окажут выраженное анальгетическое действие в сочетании с успокаивающим влиянием на нервную систему. Недостатков у антидепрессантов два: сонливость и низкая эффективность при болях, связанных с воспалением. Кроме того, они усложняют акт мочеиспускания у пациентов с аденомой предстательной железы.

Заключение

Таким образом, существует большое количество препаратов, обладающих обезболивающим действием при поражении суставных тканей. Их выбор зависит от особенностей болевого синдрома, количества зон, вовлеченных в воспалительный процесс, а также от состояния организма человека. Решающее значение имеет мнение врача‐специалиста, который при очном осмотре учтет все клинические признаки заболевания суставов. При правильном применении прогноз всегда благоприятный.

Знаете ли вы, что депрессивное настроение не только ухудшает психическое здоровье, но и может вызвать такие физические недуги, как боли в суставах или в мышцах?

Мы часто связываем боли в суставах с травмами или хроническими заболеваниями такими, как артрит. Да, это верно, в большинстве случаев причиной болей в суставах, является травма, которая может вызвать подагру, остеоартроз и волчанку. Однако медицинские исследования показывают, что кроме физических травм, боли в суставах провоцируют эмоциональные расстройства. На самом деле, депрессия, тревога и стресс могут даже усугубить существующее недомогание и дискомфорт.

С помощью различных исследований было установлено, что психические заболевания — депрессия и тревожность, оказывают негативное влияние на наше здоровье. Тело и ум взаимосвязаны — это бесспорный факт, а поэтому любое психическое заболевание может привести к возникновению физических недугов. К сожалению, дискомфорт в суставах, связанный с депрессией, длится не день или два, а продолжительное время.

Миофасциальный болевой синдром. Лечение

Н.В. СтуровКафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Хронический болевой синдром (ХБС) является компонентом клинической картины многих заболеваний, что предопределяет его высокую распространённость: только в США ХБС страдают приблизительно 86 млн. человек, а ежегодные социально-экономические потери, связанные с терапией ХБС и утратой трудоспособности, оцениваются в 90 млрд.

Виды болевых синдромов

При проведении дифференциальной диагностики болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли, Острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой. Хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне (нейропатическая боль).

Пациенты с нейропатическим болевым синдромом предъявляют жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения. Характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами. Боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках.

При установлении ХБС неракового происхождения необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Причины хронического болевого синдрома неракового происхождения [4]

Механизм действия ТЦА и ПЭП

Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров, а также лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов. Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи.

Таблица 2. Механизмы действия АД и ПЭП при ХБС [5]

Примечание: ТЦА – трициклические антидепрессанты.

ТЦА воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов. Агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА. Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью [6].

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина. Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина. Третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием [2].

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы, в том числе не обладают холинолитическим действием. Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца) [2].

ПЭП угнетают возбуждение в нейронах и усиливают процессы торможения. Эти препараты воздействуют на вольтаж-зависимые (натриевые и кальциевые) и лиганд-зависимые ионные каналы, на специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата, а также возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы (табл. 3) [7]. Некоторые сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Антидепрессанты и ПЭП, применяемые при ХБС [7]

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях. Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии. Так, неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли. Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов [8].

Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии тригеминальной [10] и постгерпетической невралгии [11], а также болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии [12]. Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях [13,14].

Ламотриджин продемонстрировал эффективность при тригеминальной невралгии [19], невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [20] и постинсультном болевом синдроме [21]. Препарат неэффективен у пациентов с неспецифической рефрактерной нейропатической болью [22]. Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп [23]. Данные различных мета-анализов при сравнении АД и ПЭП рознятся от достоверных различий до отсутствия таковых при терапии нейропатической боли [24, 25]. Например, в одном из двойных слепых рандомизированных исследований не было выявлено отличий в эффективности и переносимости между габапентином и амитриптилином [26].

Ненейропатическая боль

В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени) [27], остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут [29]. Циклобензаприн (миорелаксант, являющийся по структуре трициклическим соединением) обладает при фибромиалгии слабо выраженным действием [30].

Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин [31] и прегабалин [32].

АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли [33]. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Вопрос об эффективности АД и ПЭП при других ненейропатических состояниях (в том числе остеоартрите, ревматоидном артрите) требует дальнейшего изучения. Имеются данные небольших исследований с методологическими издержками, согласно которым, при использовании этих препаратов у 26–68% пациентов наблюдается половинная редукция выраженности болевого синдрома [34].

Первым необходимым условием лечения мышечных болей в период обострения является создание покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. При сильных болях рекомендуется соблюдать постельный режим в течение первых 2-3 дней.

В лечении МБС часто применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам и др. Форму введения выбирают исходя из интенсивности болевого синдрома.

Длительность курса лечения НПВП при миофасциальных болевых синдромах обычно составляет 10—14 дней. Возможно местное применение НПВП в виде гелей и мазей, содержащих диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и др.

Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств. В остром периоде следует назначать транквилизаторы с мышечным релаксирующим эффектом (диазепам, хлордиазепоксид) по 1—2 таблетки в сутки. При рецидивирующем, хроническом болевом синдроме, стойкий характер которого обычно связан с маскированной депрессией, назначают такие антидепрессанты, как амитриптилин в дозе 75 мг в сутки;