Антидепрессанты лечение боли в суставах

Главная

SAPF

О сайте
О фонде

Центры

Российские
Зарубежные

Организации

IASP

Материалы

Болевые синдромы

Обзоры
Головные боли
Мигрень
Боли в спине
Нейрогенные боли
Абдоминальные боли
Лицевые боли

Лечение

Этика боли

Информация

Конференции, конгрессы, семинары
Библиография
Ссылки
Арт-галерея

Гостевая книга

Обратная связь

С.С. Павленко. Областной противоболевой центр. Новосибирск

I. Представление об острой, хронической и патологической боли. Патофизиологические и клинические
особенности хронической боли. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической
боли.

Обычно, острая боль представляет собой симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения
тканей. Острую боль можно назвать физиологической, поскольку она выполняет определённую защитную
функцию и, сигнализируя о развитии патологических процессов в тканях, способствует развитию в
организме адаптационных комплексных реакций. Лечение острой боли обычно направлено на устранение
причины, вызвавшей эту боль, либо на минимизацию её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующая боль имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат
не только патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические и социальные факторы.
Хроническую боль называют также патологической болью, так как она имеет патогенное значение для
организма, и, вызывая расстройство функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к
повреждению внутренних органов.
Хроническая (патологическая) боль считается самостоятельным заболеванием с первичным патологическим
процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.
Её главными отличиями являются длительность (не менее 3 — 6 мес.), повышение устойчивости пациента
к проводимой терапии, отсутствие прямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Хроническая боль может быть трёх типов:

Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления
(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

Хроническая боль — самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют
психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь
между болью и вызвавшей её причиной.
В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической
болью.

Существуют различные классификации хронической боли. В основе большинства из них лежит локализация
болевого синдрома: головные боли, боли в шее и спине, лицевые боли, боли в конечностях, боли в
груди, боли в животе, боли в области таза.
Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли.
В механизмах развития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важное значение
отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

Серотонинергической
Норадренергической
Дофаминергической
ГАМК-ергической
Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлено следующее:

Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных
рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного
захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается
анальгетический эффект.
Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

Подобные же результаты получены и при исследовании влияния адренергической медиаторной системы.
Оказалось, что норадреналин модулирует болевые сигналы как на супрасегментарном, так и на спинальном
уровнях. Поэтому блокаторы адренергических рецепторов повышают болевую чувствительность, а агонисты
(клофелин) тормозят активность ноцицептивных нейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль и депрессия.

Многочисленные клинико — эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь
между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической
болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных
с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существsуют
различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений:

Хроническая боль — причина депрессии.
Пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей.
Хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря
дееспособности).

III. Фармакотерапия хронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов
в лечении хронической боли.

В медикаментозной терапии хронических болевых синдромов используется две основные группы препаратов:

Анальгетики (опиоидные и неопиоидные)
Адъювантные анальгетики.

Адъювантные анальгетики, или “коанальгетики”, представляют собой гетерогенную группу лекарственных
средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют
побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные
средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых
обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).
Хроническая (патологическая) боль представляет собой именно те условия, при которых применение
в большей степени адъювантных средств ведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное
место принадлежит антидепрессантам.
К сожалению, в широкой клинической практике назначение антидепрессантов врачами мотивируется только
желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятный фон для основной терапии
(анальгетиками). Между тем известно, что применение антидепрессантов оказывает положительный эффект
у 50-60% больных с ХБС. Данные более 60 клинических трайлов показывают анальгетическое действие
антидепрессантов при лечении большинства ХБС.
Считается, что антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:

Уменьшают депрессию.
Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации
синаптической активности норадреналина и серотонина.

ХБС — общее показание для применения антидепрессантов, однако некоторые болевые синдромы являются
облигатным показанием для их назначения. К ним относятся нейрогенные болевые синдромы (диабетическая
невропатия, герпетическая невропатия, каузалгия и др.), некоторые виды первичных головных болей
(головная боль мышечного напряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапия антидепрессантами ХБС.

В таблице представлены различные группы антидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

В лечении ХБС применяются антидепрессанты — ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:
неизбирательные и избирательные.
К первой группе относятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
1. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина,
что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.
Начальная доза трициклических антидепрессантов составляет от 10 до 25 мг вечером, перед сном,
с последующим увеличением суточной дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей
от 75 мг (мигрень, головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). К концу первой
недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает психотропный эффект — улучшается
настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожное ожидание боли. Терапия проводится
несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания,
синусовая тахикардия, головокружение.
Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

2. Четырёхциклические антидепрессанты (мапротилин-лудиомил, миансерин-леривон).
Отличаются преимущественным действием на норадренергическую трансмиттерную систему. Имеются данные
об эффективности Миансерина (Леривона) при лечении головных болей мышечного напряжения. Кроме
того, препарат удобен при необходимости получения седативного эффекта. В нашей практике Миансерин
с хорошим эффектом применялся при болях в нижней части спины в дозе от 10 до 30 мг в сутки.
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами, к которым можно отнести: сонливость,
увеличение веса и ортостатическую гипотензию.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин-прозак, венфлаксин, нефазодон,
сертралин-золофт, пароксетин-паксил).
Роль селективных ингибиторов в лечении хронической боли противоречива и пока существует немного
клинических трайлов, доказывающих их эффективность при нейрогенных болях.
Наибольшую известность получил флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно,
хронических головных болей напряжения. Назначается по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в сутки в течение
6-8 недель. Значительный эффект по данным отечественных авторов (А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская
и др.) получен у 65% пациентов. Доказано, что флуоксетин вызывает статистически достоверное уменьшение
частоты приступов и их продолжительности.
Селективные ингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-адренергической блокирующей
активностью и тем самым минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство,
сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение).

V. Оценка эффективности использования антидепрессантов в лечении ХБС.

Согласно последним обзорам применения антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove,
1992) в плацебо — контролируемых исследованиях:

В среднем, среди популяции больных с ХБС, получающих антидепрессанты, эффект встречается у
74%.
Величина анальгетического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно
органической или психологической основы боли.
Величина анальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата, наличия
маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качестве седативных средств.
Поэтому антидепрессанты с более выраженным седативным эффектом должны быть использованы у пациентов
с нарушениями сна для снижения риска привыкания к гипнотикам.
Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия (серотонина
или норадреналина). Однако, антидепрессанты, обладающие низкой селективностью в ингибировании
обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления
(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения,
мигрень).

Хроническая боль — самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение
имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать
прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.
В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и
хронической болью.

Антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики)

А. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

а) необратимые ингибиторы МАО: Nialamid, Phenelsine
б) обратимые ингибиторы МАО: Befolum, Feprosidnin HCL

Б. Ингибиторы нейронального захвата:

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата:
трициклические антидепрессанты: Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Doxepin,
Nortriptylin
четырёхциклические антидепрессанты: Maprotilin, Mianserin.
б) избирательные ингибиторы нейронального захвата: Burtriptiline,
Fluoxetin, Nefazodon, Paroxetin, Sertralin, Venflaxin.

В. Антидепрессанты разных групп: Cephedrinum, Citalopram, Tryptophan.

Г. Препараты других фармакологических групп с антидепрессивным действием:
Ademetionin.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Начальная доза от 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной
дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень, головные боли
напряжения) до 150 мг (нейропатические боли).

К концу первой недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает
психотропный эффект. Продолжительность лечения несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

1.Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры,
задержка мочеиспускания, синусовая тахикардия, головокружение.

2.Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.

3.Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемых антидепрессантами (McQuay
et al. 1996)

Хронические болевые синдромы	NNT (number needed to treat) ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить, чтобы достичь определённого эффекта)
Хронические болевые синдромы	Уменьшение боли (>50%)	Малые побочные эффекты	Большие побочные эффекты
Диабетическая нейропатия	3	2,8	19,6
Постгерпетическая невралгия	2,3	6	19,6
Атипичные лицевые боли	2,8	—	—
Центральные боли	1,7	2	—
Имипрамин	3,7	—	—
Дезипрамин	3,2	—	—
Комбинированные ТЦА	3,2	—	—
Пароксетин	5	—	—
Флуоксетин	15,3	—	—
Миансерин	—	—	—

Источник

Часто у человека болит то одно, то другое, то третье. И огромное количество процедур и исследований, назначенных разными врачами, так и не помогают выявить проблему.

МАСТЕР МАСКИРОВКИ

Несколько лет назад у меня болело все – то сердце кольнет, то живот скрутит, то суставы на руках и ногах начнут ныть так, что кричать хотелось. За полгода я прошла чуть ли не всех специалистов – от кардиолога до дерматолога. Жизнь казалось серой и тусклой. И это не фигура речи: мне казалось, что все подернуто полупрозрачной серой вуалью, я не замечала цветов и смен времен года. Не хотелось выползать из-под одеяла, потому что наступающий день опять сулил боль и тоску. Врачи назначали все новые и новые процедуры – от МРТ мозга до всевозможных анализов крови. И ничего не могли понять.

Прозрение случилось как в сказке, внезапно – случайно наткнулась на очень четкое описание депрессии: боли неясной этиологии, потеря интереса к жизни, отсутствие радости, изменение эмоций по отношению к близким, пониженная самооценка, пессимизм. Я так удивилась, что меня будто щелчком выбросило из этого состояния серости. Я вдруг поняла, что за эти полгода смеялась максимум пару раз, и то из вежливости. Что относилась к любимому мужу, лучшему мужчине на свете, как к табуретке – вроде полезный, если под ногами не мешается. Что любимая работа стала тяжким грузом. А себя я, оказывается, вообще не люблю.

Именно это удивление и стало тем лекарством, которое помогло мне излечиться, вытащить себя из болота, как Мюнхгаузен, буквально – за волосы. Потому что я перекрасилась. А еще купила яркое пальто и заново влюбилась в мужа, еще сильнее, чем прежде. И больше у меня ничего не болело. Какая я все-таки молодец!

ДОЛГО ПОМНИТЬ ПЛОХОЕ – ЭТО НАША ПРИРОДА

– Это вам просто повезло, – улыбается Георгий Костюк, главный внештатный специалист – психиатр Департамента здравоохранения города Москвы, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 им. Н. А. Алексеева, профессор, д.м.н, врач-психиатр высшей квалификационной категории. – Депрессию, тревожно-депрессивный синдром можно сравнить с простудой, сезонной вирусной инфекцией. Болеют ей практически все каждый сезон. Но переносят по-разному – кто-то отделывается легким насморком, кто-то болеет с температурой, а кто-то получает серьезные осложнения. Так и с депрессией – кто-то может справиться с ней самостоятельно, как вы, кто-то нуждается в помощи психотерапевта, а кому-то нужна «тяжелая артиллерия» в виде антидепрессантов. Причем мы сейчас говорим даже не о серьезной рекуррентной депрессии, а об очень распространенных «легких» формах психических отклонений: тревожно-депрессивных, соматоформных расстройствах (именно это, кстати, было у меня: мозаика неясных симптомов при общем плохом настроении. – Прим. авт.). Они, по оценкам ВОЗ, поражают как минимум треть жителей Земли ежегодно. Но, как и в случае с инфекционными заболеваниями, статистика ведется только по тем людям, которые обращаются к врачу. А сколько еще болеют дома, никуда не обращаясь? Поэтому мы можем с уверенностью сказать, что тревожно-депрессивный синдром, панические атаки настигают в той или иной форме почти каждого современного человека.

– Вы так выделили «современного», что создается ощущение, будто наши предки не страдали депрессией. Это болезнь цивилизации?

– Не совсем так. Помнить о плохом – это наша генетическая особенность, как и у любого живого существа. То есть древний человек должен был помнить боль и страдания, чтобы больше не совать руку в огонь, не дергать тигра за хвост, не пить тухлую воду и так далее. И эти негативные воспоминания откладываются в голове четче и дольше, чем любые радостные события. То есть мы изначально, по природе своей, скорее пессимисты. Но у современного человека к этим генетическим свойствам прибавляется и стремительно меняющийся мир, грандиозный информационный поток, техническая революция. Буквально за 20 лет мир совершил огромный скачок, а мозг человека не успевает так же стремительно к этим изменениям приспосабливаться. И очень часто на этом фоне возникают панические атаки, когда сбивается дыхание, начинается обильное потоотделение, сердце колотится очень часто, иногда присоединяется болевой синдром из-за слишком напряженных мышц. Причем большинство людей даже не догадываются о том, что их настигла паническая атака, то есть приступ тревоги, списывая это на сбои сердечно-сосудистой или дыхательной системы. По нашим оценкам, в среднем человек с паническими атаками обращается к психологам или психотерапевтам только через 3–5 лет после первого приступа. А ведь они серьезно осложняют жизнь. Люди с тревожно-депрессивными или соматоформными расстройствами могут годами искать причины проблем тех блуждающих болей, которые их мучают, и не находить. В итоге боль, как и болезнь, становятся частью личности. И тогда помочь человеку уже очень сложно.

ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ДОЛЖНЫ СТАТЬ ПСИХИАТРАМИ?

– Но, если исходить из моей ситуации, никто из специалистов не заподозрил у меня депрессию. Что же нужно сделать, чтобы врачи смотрели на проблему шире?

– Ставить диагноз и назначать антидепрессанты может только психиатр – не невролог, не терапевт или врач общей практики, и тем более не психолог. Чтобы врачи первого звена направляли пациентов к более узким специалистам, необходимо создать для них образовательные программы о симптомах наиболее распространенных психических расстройств. Должен отметить, что в большинстве стран мира врачи общей практики сами должны оказывать медицинскую помощь, в том числе и проводить медикаментозную терапию при таких состояниях и лишь в случае неуспеха направлять пациентов к психиатру. К сожалению, по Закону РФ «О психиатрической помощи…» у нас врачи общей практики не имеют права заниматься диагностикой и лечением даже легких психических расстройств.

Между тем тревожно-депрессивное расстройство может маскироваться многочисленными симптомами – начиная от синдрома раздраженного кишечника, заканчивая ощущениями перебоев в области сердца. В свою очередь тревожно-депрессивные состояния сопровождают большинство соматических заболеваний, о чем многие узкие специалисты также просто не догадываются (см. Кстати). Есть еще одна проблема – стигматизация психиатрии. По-прежнему в нашей стране психиатры воспринимаются как каратели, а направление к психиатру – как нечто опасное и унизительное. Мол, да не может со мной такого случиться, все у меня с мозгами в порядке! И если пациента направляют к психиатру, это воспринимается в штыки.

Расписание врачей в в Консультативно-диагностической поликлинике № 121 в Южном Бутово.

– Получается, пока вопрос остается открытым – пациенты все так же будут мучиться с неясными симптомами?

– Выход в том, что врачей первичного звена нужно обучать основам психиатрии, а также дать им право назначать хотя бы начальную, основную лекарственную помощь при тревожно-депрессивных состояниях. Тогда, благодаря трем-четырем дополнительным вопросам, врач будет понимать, что перед ним человек не с соматическими, а психическими отклонениями. Конечно, обследований и анализов никто не отменяет. Но при этом врач говорит пациенту: «Мы вам назначаем все исследования, которые необходимы, чтобы выявить проблемы с сердцем (пищеварительной системой, суставами), на которые вы жалуетесь, но не удивляйтесь, если окажется, что в этом отношении вы вполне здоровы и все дело в депрессивном состоянии, а пока пропейте вот эти таблетки, которые помогут меньше волноваться». Кстати, подобная практика уже лет десять существует в Испании, в университетской клинике Барселоны. Врачи общей практики там серьезно вовлечены в оказание психиатрической помощи, и очевидны положительные моменты: раннее выявление проблем помогает купировать депрессию на ранней стадии, люди продолжают оставаться эффективными работниками, живут полноценной жизнью, а не мотаются по врачам в попытке поставить несуществующий диагноз. Нечто подобное мы пытаемся внедрить и в Москве. Так, уже год в Консультативно-диагностической поликлинике № 121 в Южном Бутово существует филиал психоневрологического диспансера, где работают наши специалисты. Они читают лекции врачам, принимают пациентов, которых направляют к ним с подозрением на психическое расстройство. За год были направлены и получили помощь более тысячи человек с психолого-психиатрическими проблемами. Тревожно-депрессивное расстройство диагностировали у многих больных с соматическими заболеваниями (диабет, астма, сердечно-сосудистые заболевания, онкология). В ближайшее время такая форма психиатрической помощи появится еще в нескольких амбулаторных центрах. Конечно, это лишь «костыль» до тех пор, пока не будет принято решение по дополнительному обучению врачей первичного звена. Кстати, такая инициатива уже была рассмотрена и одобрена в Общественной палате РФ. Было принято специальное решение Пленума Российского общества психиатров в поддержку этой инициативы. И в ближайшее время этот же вопрос будет рассмотрен в Госдуме. Если такая практика будет принята, это значительно облегчит ситуацию с оказанием помощи при психических расстройствах в стране, снимет нагрузку как с узких специалистов, так и с самих пациентов, экономя им время и деньги, а главное – сохраняя здоровье.

КСТАТИ

– Замечено, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые также страдают тревожно-депрессивным синдромом, риск внезапной смерти в два раза выше, чем у хронических больных без депрессии, – говорит Георгий Костюк. – Зачастую больные даже не замечают, как исподволь, незаметно начинает развиваться тревожно-депрессивный синдром. Особенно у тех, кто постоянно боится приступа (астмы, аритмии). Эта тревожность начинает влиять на общую патологию, из-за которой приступы случаются чаще. Человек начинает бояться еще больше… И получается замкнутый круг, когда депрессия и общая проблема усиливают друг друга. Если же мы вовремя выявляем и купируем тревожные приступы, то и общее состояние больного значительно улучшается.

МЕЖДУ ТЕМ

80% россиян сталкивались с депрессией

На сайте kp.ru мы спросили, знают ли россияне о том, что депрессия – это болезнь, и готовы ли доверить свое психическое здоровье врачам общей практики и терапевтам. В опросе приняли участие более 1000 человек.

Выяснилось, что россияне прекрасно осведомлены о том, что депрессия – это серьезное заболевание, которое нужно лечить у врача (80%). Причем большинство (89%) либо сами пострадали от депрессии, либо наблюдали изменения в близком человеке.

При этом только половина опрошенных знают, что лишь 5% нуждающихся в лечении поставлен диагноз «депрессия» и начато соответствующее лечение. И немудрено – из общего числа опрошенных (а мы помним, что 80% из них сталкивались с депрессией) к врачу по этому поводу обращались лишь 40%. Почему?

Но при этом большинство опрошенных уверены, что терапевты или врачи общей практики должны обладать необходимыми знаниями и навыками, чтобы вовремя распознать депрессию (91%). А 70% и сами готовы пойти к такому квалифицированному терапевту, чтобы выявить и пролечить депрессию.

Источник