Антибиотик для лечения рака молочной железы
В эту обширную группу фармакологических препаратов включены средства, которые обладают способностью предупреждать деление раковых клеток, вызывая их гибель. Для каждого из них характерен свой механизм действия на злокачественные новообразования в молочных железах.
Противоопухолевые средства
К противоопухолевым препаратам относятся цитотоксические антибиотики, алкилирующие и гормональные средства, алкалоиды растительного происхождения, анаболики и иммуномодуляторы. Они используются как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. При выборе того или иного препарат, онколог учитывает стадию рака молочной железы, общее состояние здоровья женщины, наличие хронических заболеваний внутренних органов.
Алкилирующие средства
Алкилирующее средство — химиотерапевтический противоопухолевый препарат. После проникновения активного ингредиента в организм человека алкильная группа присоединяется к ДНК, нарушая ее структуру. Злокачественная клетка утрачивает способность к делению. Запускаются механизм апоптоза — регулируемого процесса программируемой клеточной гибели. Клинико-фармакологическая группа цитостатиков представлена такими средствами:
- классическими алкилирующими противоопухолевыми препаратами — Эстрамустином, Новэмбихиноном, Пафенцилом, Лофеналом, Циклофосфамидом, Ифосфамидом, Мафосфамидом;
- химиотерапевтическими агентами идентичного действия, но не имеющими алкильной группы — Цисплатином, Циклоплатамом, Сатраплатином, Пикоплатином, Недаплатином, Триплатином;
- неклассическими алкилирующими агентами — Прокарбазином, Алтретамином.
Достаточно высокая эффективность алкилирующих средств обусловлена значительно более быстрым делением злокачественных клеток по сравнению с доброкачественными. Они весьма чувствительны к повреждению ДНК, что и определяет их разрушение.
Циклофосфамид
Препарат обладает противоопухолевым, алкилирующим, цитостатическим, иммунодепрессивным действием. Разовые и суточные дозировки рассчитываются индивидуально, в зависимости стадии рака грудной железы, состояния системы кроветворения, схемы противоопухолевого лечения.
Это интересно! Циклофосфамид используется как в виде таблеток, так и растворов для внутривенного, внутримышечного, внутриполостного введения.
Мелфалан
Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и лиофилизата для приготовления инъекционного раствора. Мелфалан оказывает выраженное цитостатическое и противоопухолевое действие. Его основное достоинство — меньшая токсичность, чем у многих представителей алкилирующих средств. Резистентность опухолевых клеток к Мелфалану также развивается значительно медленнее.
Карбоплатин
Карбоплатин выпускается в форме инъекционного концентрата для приготовления инфузий. Одна из особенностей лекарственного средства — наличие в составе платины. При контакте активного ингредиента препарата с клеткой злокачественной опухоли образуются сшивки между соседними парами оснований гуанина в ДНК. В результате биосинтез нуклеиновых кислот сначала останавливается, а затем происходит клеточное разрушение.
Алкалоиды растительного происхождения
В терапии рака груди используются противоопухолевые средства, активными ингредиентами которых являются растительные алкалоиды. Их лечебное действие базируется на способности останавливать митотических цикл пораженных клеток. В онкологической практике наиболее часто применяются следующие группы алкалоидов:
- винкалоиды. Деполяризуют тубулин-белки — основную часть веретена микоза, что приводит к полной остановке клеточного деления. Для винкалоидов характерна способность поворачивать злокачественный процесс вспять. Эти средства не только купируют митоз, но и впоследствии восстанавливают клеточный цикл;
- таксаны. При контакте со злокачественной клеткой провоцируют полимеризацию тубулина с образованием дефектных трубочек. Это приводит к ее гибели из-за неспособности деления;
- подофиллотоксины. Терапевтическое действие алкалоидов обусловлено ингибированием фермента, который «скручивает» и «раскручивает» спираль ДНК при репликации. Клеточный цикл блокируется на определенном этапе, а рост опухоли останавливается.
Несмотря на природное происхождение, эти лекарственные средства нейротоксичны. Из-за выраженного побочного эффекта растительные алкалоиды используются в терапии рака груди исключительно короткими курсами.
Винбластин
Противоопухолевый препарат, активным ингредиентом которого является алкалоид, выделенный из растения барвинок розовый (Vinca rosea L.). Для лечения злокачественных образований применяется в форме сульфата. Это белый с кремовым оттенком мелкокристаллический порошок для растворения в воде. Используется только для внутривенного введения.
Доцетаксел
Доцетаксел — противоопухолевое средство с действующим веществом, которое получают из иголок Taxus baccata (тис европейский) с помощью химического синтеза. Он практически не растворяется в воде, поэтому применяется для приготовления инфузий.
Внимание! В отличие от многих растительных цитостатиков Доцетаксел не оказывает тератогенного, канцерогенного и мутагенного действия, не нарушает фертильности.
Виндезин
Лекарственное средство растительного происхождения, полусинтетическое производное винбластина — алкалоида барвинка розового (Vinca rosea L.). Выпускается в форме лиофилизированного порошок для приготовления инъекционных растворов во флаконах в комплекте с растворителем. Дозировку и схему лечения врач определяет индивидуально с учетом числа лейкоцитов в периферической крови.
Цитотоксические антибиотики
Так называется группа препаратов для лечения рака молочной железы, основные компоненты которых способны прерывать деление клеток. Наиболее востребованы в онкологии антрациклины и блеомицины, но с успехом используются и первые цитотоксические антибиотики, синтезированные несколько десятилетий назад. Это доксорубицин и даунорубицин, полученные из патогенных бактерий рода Streptomyces peucetius.
Доксорубицин
Препарат выпускается отечественными производителями в виде лиофилизата и концентрата для изготовления раствора для внутрипузырных и внутрисосудистых инъекций. Доксорубицин оказывает выраженное противоопухолевое и антибактериальное действие. Он непосредственно взаимодействует с ДНК, подавляя топоизомеразу второго типа, ДНК-полимеразу и РНК-полимеразу. Одновременно увеличивается синтез биоактивных веществ, разрушающих злокачественные клетки.
Эпирубицин
Это один из антрациклиновых антибиотиков, цитостатический препарат. Он аналогичен по химическому строению доксорубицину, но отличается от последнего стерическим положением гидроксильной группы. Это определяет его меньшую токсичность, а, следовательно, и более узкий перечень побочных проявлений.
Это интересно! Препарат можно использовать как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими противоопухолевыми средствами в различных дозах.
Гормональные препараты
Препараты этой группы применяются в терапии гормонозависимой опухоли груди — варианте злокачественного новообразования, при котором не менее 10% атипичных клеток имеют рецепторы к женским гормонам. Показаниями для использования таких средств являются метастазы и предупреждение рецидива заболевания после уже проведенного лечения. Наиболее востребованы в онкологии следующие гормональные препараты:
- блокаторы рецепторов клеток опухоли (Тамоксифен, Торемифен);
- блокаторы биосинтеза женских половых гормонов эстрогенов (Фемара, Аримидекс).
В большинстве случаев гормоны действуют не избирательно, то есть оказывают влияние на весь организм в целом. Потому они часто комбинируются с цитостатиками, а их дозировки подбираются индивидуально.
Тамоксифен
Отечественные и зарубежные производители выпускают Тамоксифен в виде таблеток в дозировке 10 мг, 20 мг и 30 мг. Препарат проявляет выраженную антиэстрогеновую активность, быстро тормозит прогрессирование опухолевого заболевания, стимулируемого женскими половыми гормонами.
Торемифен
Лекарственное средство в таблетках угнетает процессы синтеза ДНК и репликации раковых клеток, влияет на процессы онкогенной регуляции, провоцирующей апоптоз клеток опухоли. Торемифен получен путем стабилизации тамоксифена присоединением атома хлора. Он более устойчив, оказывает более мощное и длительное противоопухолевое действие.
Антагонисты гормонов
Обширная группа антагонистов гормонов, включающая 31 средство, представлена ингибиторами ферментов и антиэстрогенами. К последним относятся вышеописанные Тамоксифен и его усовершенствованный аналог Торемифен. Из-за широких перечней противопоказаний этих препаратов в онкологии все чаще используются ингибиторы аромаз. Так называются ферменты, местом локализации которых становится жировая ткань печени, молочная железа и ее опухоль. Одна их из их функций — трансформация андрогенов в эстрогены.
;
На заметку! Использование ингибиторов ферментов (Анастрозол, Летрозол.) способствует торможению этого опасного при раке процесса.
Иммуностимуляторы
Цель использования иммуностимуляторов при раке грудных желез — укрепление защитных сил организма, мобилизация его на борьбу с тяжелым заболеванием. Доказанной терапевтической эффективностью обладают препараты из группы цитокинов. Это средства зарубеженого производства интерферон бета-1a (Ребиф) и Филграстим (Нейпоген). Из отечественных разработок хорошие результаты в терапии злокачественных опухолей показывает иммуностимулятор Вилозен.
Половые гормоны и модуляторы функции половых органов
Традиционный метод лечения рака груди — гормонотерапия, которая применяется после выявления рецепторного статуса опухоли. Помимо средств, подавляющих продукцию эстрогенов, применяются препараты, снижающие выработку прогестеронов, андрогенов. Лечение проводится гормональными контрацептивами (Мегестролом, Норэтистероном), тестостероном, гестонорона капроатом, гидроксипрогестерона капроатом, медроксипрогестероном.
Анаболические стероидные средства
Анаболики используются в сочетании с другими препаратами в качестве химиотерапевтических средств. Они могут быть применены только на протяжении пременопаузного периода. Анаболические стероидные средства представлены монопрепаратами, производными эстрена-нандролона — Ретаболилом, Декадураболином, Феноболином.
Фитопрепараты
Эти средства синтезированы на основе фитоэкстрактов — концентрированных извлечений из растительного сырья. Они насыщены различными биологически активными веществами: аминокислотами, фитонцидами, флавоноидами, стеринами, эфирными маслами.
На заметку! В комплексе ингредиенты фитопрепаратов оказывают противоопухолевое, противовоспалительное, репаративное, иммуностимулирующее действие.
Иммунал
Препарат в форме раствора и таблеток, активным компонентом которых является пурпурная эхинацея, усиливающая неспецифический иммунитет. В процессе использования Иммунала повышается количество лейкоцитов, активируется фагоцитоз. Доказана способность лекарственного средства ингибировать вирусы и патогенные микроорганизмы.
Бефунгин
Концентрированный раствор содержит извлечение из чаги — гриба, в состав которого входят биоактивные вещества, тормозящие деление злокачественных клеток. Это полисахариды, гуминоподобная чаговая кислота, органические кислоты, микроэлементы, в том числе марганец и кобальт, стероидные соединения. Бефунгин участвует в регуляции процессов метаболизма, оказывает общеукрепляющее действие.
Обезболивающие препараты при онкологии
Использование обезболивающих средств при раке молочной железы не является разовой процедурой. Многим женщинам требуется постоянное применение препаратов с анальгетическим эффектом. Так как практически для всех характерны побочные эффекты, врач минимизируют вероятность их появления. Для этого тщательно рассчитываются разовые и суточные дозировки с учетом выраженности болевого синдрома. Лечение проводится с применением слабых анальгетиков на начальном этапе, а при отсутствии результат в терапевтические схемы включаются более сильнодействующие средства. Что может назначить онколог:
- ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства — Диклофенак, Нимесулид, Кетопрофен, Ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту;
- слабые опиаты — Трамал, Трамадол, кодеинсодержащие препараты.
Если боли не исчезают или их выраженность снижается незначительно, применяются наркотические анальгетики. Это Морфин, Бунпронал, Дипидолор, Фентанил.
Новые лекарства против рака
Благодаря новейшим технологиям на фармацевтическом рынке постоянно появляются новые средства для лечения рака молочной железы. Они менее токсичны, чем их предшественники, оказывают более мощное воздействие на злокачественные опухоли. Относительно недавно в терапии начали использоваться таргетные средства. Для них характерна высокая избирательность. После проникновения в организм их ингредиенты оказывают влияние исключительно на клетки опухоли, не повреждая здоровые ткани. К таргетным средствам относятся:
- Гливек;
- Иресса;
- Сорафениб;
- Сунитиниб;
- Дазатиниб;
- Лапатиниб.
Использование таких препаратов дает хорошие результаты даже у тяжелых пациенток в ослабленном состоянии. В научно-исследовательских институтах нашей страны, Азии, Европы, США ученые разрабатывают альтернативные методики терапии рака грудной железы. Сейчас особый интерес представляют противоопухолевые сахариды — глюканы, фруктаны, глюкоманнаны.
В Японии синтезируются химические соединения, выполняющие функцию носителей активных ингредиентов. Они доставляют действующие вещества непосредственно к органу-мишени — молочной железе. Это позволяет исключить развитие местных и системных побочных реакций, обеспечить максимальное терапевтическое воздействие на злокачественную опухоль.
Источник
Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.
Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии
Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.
Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.
Принципиально фармакология не воспрещает одновременного применения лекарственных средств этих двух групп, потому что химически антибиотики вполне совместимы с химиотерапией, то есть в организме не создается опасной для здоровья «гремучей смеси». Тем не менее, в клинической практике используется либо антибиотик, либо противоопухолевый цитостатик, часто последовательно — после химиотерапии назначается антимикробное средство, но никогда параллельно.
Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.
Показания к применению антибиотиков при онкологии
В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.
Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.
Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:
- мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
- энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
- постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
- недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
- изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
- пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.
Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:
- на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
- на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
- обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
- развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.
Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:
- повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
- лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
- тахикардия более 90 ударов в минуту;
- учащение дыхания более 20 в минуту;
- явная или только предполагаемая инфекция у пациента.
Запись
на консультацию
круглосуточно
При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.
Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.
Совместимость антибиотиков и химиотерапии
Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.
При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.
Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.
Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.
Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии
Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.
Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.
Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.
Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.
Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?
Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.
В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.
Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.
Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.
Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы:
- Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
- Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М./Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
- Feld R. /Bloodstream infections in cancer patients with febrile neutropenia// Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (Suppl).
- Wolf H-H., Leithäuser M., Maschmeyer G., et al. /Central venous catheter-related infections in hematology and oncology. Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO)// Ann Hematol 2008; 87.
- Walsh T.J., Teppler H., Donowitz G.R., et al./ Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia// N Engl J Med; 2004; 351.
Источник
