Анестезия при лечении зубов при миастении
Миастения относится к числу тяжелых прогрессирующих заболеваний с неясной этиологией и неблагоприятным исходом. Она значительно чаще поражает женщин, причем около половины случаев падает на возраст моложе 30 лет.
Патогенез ведущего синдрома миастении — слабости и патологической утомляемости мышц — большинством исследователей трактуется сейчас с позиций нейроэндокринной гипотезы. Особое место при этом отводится нарушению функции вилочковой железы, клетки которой начинают продуцировать какое-то вещество со свойствами миорелаксанта. Вследствие этого больной постоянно находится как бы в состоянии неполного нервно-мышечного блока, ослабить или снять который можно с помощью обычного приема декураризации — введения прозерина. Имеются указания на то, что это вещество действует на мионевральную передачу по типу деполяризующего релаксанта. У больных миастенией развивается вторая фаза действия подобных агентов, т. е. конкурентный блок. В пользу участия вилочковой железы в генезе миастении говорят и многие другие факты, что служит хорошим оправданием для эмпирически найденных в прошлом лечебных мер: рентгеноблучения железы большими дозами и тимэктомии. Именно для обеспечения последней и привлекается анестезиолог.
Эта весьма травматичная и кровавая внутригрудная операция еще недавно давала столь значительный процент летальности (до 30), что отношение к «ей многих хирургов было более чем сдержанным. Лишь после того, как анестезиологи научились уверенно справляться с расстройствами внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационном периоде, положение в этой области хирургии в корне изменилось. Сейчас, например, В. А. Жмур и Л. А. Анохин (1960) считают показаниями к тимэктомии: 1) увеличение железы, выявленное или заподозренное у миастеника при пневмомедиастинографии (опухоли, гиперплазия); 2) миастению, не поддающуюся лечению максимальными дозами антихолинэстераз; 3) рецидивы заболевания после рентгенотерапии; 4) угрожающую жизни острую атаку миастении.
Помимо тимэктомий, анестезиологу иногда приходится обеспечивать неотложные операции у больных е сопутствующей явной или стертой миастенией. Возможность этого заболевания он всегда обязан учитывать при осмотре больного, хотя диагностика миастении, особенно ее стертой формы, очень затруднительна. Недаром некоторые авторы (В. G. Лобзин, 1960, и др.) считают, что миастения относится к тем заболеваниям, которые «чаще встречаются, чем распознаются».
Характеристика больных в анестезиологическом плане. Весьма пестрая клиника миастении нашла подробное отражение в недавно изданной монографии В. С. Лобзина (1960). Здесь мы коснемся лишь некоторых проявлений заболевания, непосредственно интересующих анестезиолога.
Слабость и патологическая утомляемость мышц — наиболее характерный признак миастении. В легких случаях и начальной стадии картина может ограничиваться нарушением функции Глазных мышц (тяжесть век, птоз, диплопия, уменьшение подвижности глазных яблок, вялая реакция зрачков на свет, ослабление аккомодации). Эти начальные признаки миастении нельзя пропустить, так как при них уже в полной мере проявляется главная анестезиологическая особенность больных миастенией — исключительная чувствительность к мышечным релаксантам. Иногда на первый план выступает синдром «бульбарного» паралича, т. е. расстройства деятельности мышц лица, гортани, глотки в сфере распределения IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов. Атония голосовых связок, языка, мышц полости рта, глотки ведет к нарушению речи, акта глотания и откашливания. В дыхательных путях накапливается секрет; аспирация рвотных масс и слюны облегчена. Положение усугубляется тем, что секреция бронхиальных и слюнных желез у этих больных обычно резко усилена в связи с систематическим приемом прозерина. Отсюда постоянный контроль за проходимостью дыхательных путей в течение всего периода пребывания больного в клинике и назначение достаточных доз М-холинолитиков, особенно накануне и перед операцией, весьма необходимы. При генерализованной форме миастении в патологический процесс вовлекается вся мускулатура, в том числе диафрагма и межреберные мышцы. Быстрая утомляемость мышц, вплоть до развития преходящих параличей, лучше всего заметна при повторяющихся движениях. После отдыха и приема прозерина параличи исчезают.
Нарушения дыхания — наиболее грозный симптом тяжелой миастении. Цианоз, одышка, приступы удушья (в том числе ночные), гипоксические нарушения функции сердечно-сосудистой системы и, наконец, неожиданное апноэ или паралич сердечной деятельности приводят к гибели. Подобнее миастенические кризы требуют немедленного вмешательства. Трахеотомия и искусственное дыхание — единственная серьезная надежда на успех. Как правило, это больные, которым позерин уже мало помогает.
Развитие миастенического криза может провоцироваться психической травмой (например, ожидание операции), пассивной физической нагрузкой (перекладывание больного и т. п.). Предоперационная подготовка должна максимально уменьшить вероятность развития миастенического криза до начала наркоза. Этому условию отвечает усиленное лечение больных, ожидающих операции, антихолинэстеразами и некоторыми другими средствами, речь о которых пойдет ниже.
Нарушения сердечной деятельности при миастении носят, видимо, вторичный характер, являясь следствием хронической гипоксемии. В качестве типичных симптомов (примерно у 1/3 больных) В. С. Лобзин отмечает глухость тонов, тахикардию, экстрасистолию и часто весьма значительную гипотонию. Последняя снимается прозерином. Нарушения сердечной деятельности могут внезапно приобретать угрожающий характер, что дало в прошлом повод говорить даже о «миастении сердца».
- Предоперационная подготовка
- Обезболивание
- Ведение послеоперационного периода
Источник
#1
Настасья Весенняя
Настасья Весенняя
- Пол:Женский
- Город:Минск
Отправлено 25 января 2013 — 21:36
Здравствуйте!
Ситуация следующая: к коллеге пришла пациентка. Сказала, что у нее миастения. Проходит лечение на данный момент глюкокортикостероидами. Сообщила, что ее врачи сказали, что все местные анестетики запрещены и что врачи должны знать об анестетике, под которым можно за 10 минут что-либо сделать. Было взято время на раздумия и предложено ей подойти к лечащему врачу и уточнить о возможности местной анестезии.
Может, кто-то сталкивался? Что возможно сделать?
#2
samsonov
samsonov
- Пол:Мужской
- Город:Антананариву
- Интересы:Голова.
Отправлено 25 января 2013 — 21:41
Гормон вряд-ли является противопоказанием к анестетику самому, а фраза » за 10 минут» наталкивает на мысль о противопоказании использования вазоконстрикторов.
#3
Настасья Весенняя
Настасья Весенняя
- Пол:Женский
- Город:Минск
Отправлено 25 января 2013 — 21:51
Гормон вряд-ли является противопоказанием к анестетику самому, а фраза » за 10 минут» наталкивает на мысль о противопоказании использования вазоконстрикторов.
Думаю, что да, противопоказание не ГКС как таковые, а сама болезнь. Там же нарушается процесс передачи в нейромышечных синапсах, насколько я поняла. То есть проблема видимо в самих рецепторах.
Сообщение отредактировал Настасья Весенняя: 25 января 2013 — 21:53
#4
Анестезиолог
Анестезиолог
- Пол:Мужской
- Город:Москва
- Интересы:Анестезиология в стоматологии
Отправлено 25 января 2013 — 23:17
Думаю, что да, противопоказание не ГКС как таковые, а сама болезнь. Там же нарушается процесс передачи в нейромышечных синапсах, насколько я поняла. То есть проблема видимо в самих рецепторах.
Я не очень понял, отчего вопрос про м.а. задаётся в разделе «Общая анестезия», но, насколько мне известно (сам не сталкивался никогда) никаких противопоказаний к м.а. нет.
Противопоказания при миастении
- Чрезмерные физические нагрузки
- Инсоляции (ограничить пребывание под прямыми солнечными лучами)
- Препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам)
- Курареподобные миорелаксанты
- Нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК
- Мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов)
- Антибиотики
- аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин)
- фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), а тетрациклин — под наблюдением врача
- Фторсодержащие кортикостероиды(дексаметазон, дексазон, полькортолон)
- Производные хинина
- D-пеницилламин.
#5
Настасья Весенняя
Настасья Весенняя
- Пол:Женский
- Город:Минск
Отправлено 25 января 2013 — 23:20
Я не очень понял, отчего вопрос про м.а. задаётся в разделе «Общая анестезия», но, насколько мне известно (сам не сталкивался никогда) никаких противопоказаний к м.а. нет.
Честно говоря, не знала, куда поместить вопрос. Думала, что может только общая пациентке и будет в помощь.
Большое спасибо.
#6
DokDent
Отправлено 26 января 2013 — 10:33
Честно говоря, не знала, куда поместить вопрос. Думала, что может только общая пациентке и будет в помощь.
Большое спасибо.
У меня есть такая пациентка.Анестетики переносит нормально.(Ultracain DS).Сказали всё делать быстро видимо потому,что такие пациенты очень быстро устают.Маленький совет:используйте распорку.Очень помогает.
Самосовершенствование является ключевым моментом в вашем успехе.Самосовершенствование приводит к тому,что не существует предела вашим достижениям.
Брайан Трейси
#7
Анестезиолог
Анестезиолог
- Пол:Мужской
- Город:Москва
- Интересы:Анестезиология в стоматологии
Отправлено 26 января 2013 — 10:55
используйте распорку.Очень помогает.
Как пациент скажу — да, если работаете долго, пациенту проще держать рот раскрытым с распоркой.
#8
Kivilgar
Kivilgar
- Пол:Мужской
- Город:Провинция
- Интересы:Бездельник
Отправлено 26 января 2013 — 12:54
пациенту проще держать рот раскрытым с распоркой.
Байт блок называется.
Я достаточно интеллектуальный и эрудированный человек, но разговариваю так, словно у меня 2 судимости.
#9
Настасья Весенняя
Настасья Весенняя
- Пол:Женский
- Город:Минск
Отправлено 26 января 2013 — 16:39
Как пациент скажу — да, если работаете долго, пациенту проще держать рот раскрытым с распоркой.
Мне, как пациенту, тоже нравится.
#10
Настасья Весенняя
Настасья Весенняя
- Пол:Женский
- Город:Минск
Отправлено 26 января 2013 — 16:39
У меня есть такая пациентка.Анестетики переносит нормально.(Ultracain DS).Сказали всё делать быстро видимо потому,что такие пациенты очень быстро устают.Маленький совет:используйте распорку.Очень помогает.
Спасибо.
#11
Анестезиолог
Анестезиолог
- Пол:Мужской
- Город:Москва
- Интересы:Анестезиология в стоматологии
Отправлено 02 октября 2016 — 17:11
Источник
При
развитии гиперплазии вилочковой железы
или с образованием ее опухоли (тимома)
развивается миастения. Миастения —
тяжелое прогрессирующее заболевание,
которое проявляется патологической
утомляемостью и слабостью скелетной
мускулатуры, в меньшей степени гладких
мышц. Нарушения произвольных движений
сопровождаются также нарушением жизненно
важных функций — дыхания, глотания,
сердечной деятельности. В основе
миастении лежит аутоиммунный процесс,
повреждающий ацетилхолиновые рецепторы
постсинаптических мембран.
Учитывая
патогенез этого заболевания, наряду с
консервативной терапией антихолинэстеразными
препаратами, иммунодепрессантами
довольно широко применяют хирургический
метод лечения — удаление вилочковой
железы.
Предоперационная
подготовка. Необходимым условием
обеспечения безопасности оперативного
вмешательства у больных миастенией и
получения наилучшего эффекта от
тимэктомии, является максимальная
компенсация миастенических нарушений.
Этого можно достичь с помощью специальной
подготовки, включающей антихолинэстеразные
препараты. Чаще всего используют
неостигмин (прозерин), пиридостигмин
(местинон, калимин), реже галантамин
(нивалин), эффект которого хотя и
продолжительный, но развивается медленно.
В некоторых случаях целесообразно
комбинировать два препарата, например
прозерин и калимин. Действие
антихолинэстеразных средств у части
больных отчетливо усиливается эфедрином,
назначенным внутрь или внутримышечно
(по 25 мг 2 раза в сутки). Как альтернатива
используется сочетание антихолинэстеразных
препаратов с эуфиллином. Предполагаемый
механизм потенцирования действия
антихолинэстеразных препаратов —
усиленное высвобождение пресинаптического
ацетилхолина.
Для
уменьшения мускаринового эффекта
антихолинэстеразных препаратов, особенно
при высоких дозах и их парентеральном
применении, необходимо одновременное
подкожное введение прозерина (0,05% раствор
1-1,5 мл) и атропина (0,1% раствор 0,3 мл).
Эффективность
этого направления предоперационной
подготовки может повысить назначение
глюкокортикоидных препаратов, обладающих
иммунокорригирующим действием
(преднизолон, метипред) в дозах,
эквивалентных 20-30 мг преднизолона в
день или 1-1,5 мг/кг через день.
В
предоперационном периоде важно
ликвидировать нарушения водно-электролитного
обмена (гипокалиемию), гипопротеинемию
и анемию (внутривенное вливание растворов
альбумина, протеина, гемотрансфузии).
Стабилизация кровообращения предусматривает
проведение кардиотропной терапии
(сердечные гликозиды) и применение
препаратов, улучшающих пластическое и
энергетическое обеспечение миокарда,
таких как рибоксин, оротат калия,
калий-натрий аспарагинат (аспаркам,
панагин), кокарбоксилаза.
Поскольку
алиментарные нарушения усиливают
выраженность миастенических симптомов,
в предоперационном периоде следует
обеспечить систематическое питание
(при необходимости наладить зондовое
питание). В комплексную терапию входит
парентеральное введение витаминов
(особенно группы В) и АТФ.
Премедикация
не должна угнетать мышечный тонус.
Накануне операции обычно назначают
снотворные (чаще барбитураты) в сочетании
с антигистаминными средствами. Не
рекомендуется использовать производные
бензодиазепинов, так как они обладают
миорелаксирующим действием.
Антихолинэстеразные средства накануне
вечером или в день операции целесообразно
отменить, если это не сопряжено с
опасностью дыхательных расстройств.
За 30 мин до начала анестезии внутримышечно
либо на операционном столе внутривенно
вводят атропин (до 1 мг) и димедрол (10
мг).
При
тимэктомии существует риск возникновения
не только пневмоторакса, но и повреждения
верхней полой вены, поэтому для
периоперационной инфузионно-трансфузионной
терапии предпочтительно использовать
венозный доступ через нижнюю полую вену
(пункцией бедренной вены).
Анестезиологическое
обеспечение. Для выполнения тимэктомии,
как правило, необходима общая анестезия
по эндотрахеальной методике. Вводную
анестезию часто проводят барбитуратами
ультракороткого действия. Однако на
современном уровне с этой целью могут
быть использовать и такие препараты,
как кетамин (2-4 мг/кг), диприван (2-2,5
мг/кг), этомидат (10 мл 0,2% раствора). У
больных миастенией наблюдается повышенная
чувствительность к недеполяризующим
мышечным релаксантам и меньшая
чувствительность к деполяризующим
(дитилин, листенон, миорелаксин), которые
применяют в минимальной дозе (60-80 мг) по
возможности однократно. В литературе
можно встретить мнение о проведении
анестезии без миорелаксантов. В.Л.
Ваневский (1971) предложил использовать
у больных миастенией “аутокураризацию”.
Практически этого состояния можно
достичь, назначая антихолинэстеразные
средства в такой дозе и с таким расчетом,
чтобы к моменту индукции действие
препарата прекратилось, и мышечная
слабость проявилась максимально. Для
облегчения ларингоскопии и интубации
трахеи рекомендуется терминальная
местная анестезия полости рта, глотки
и верхних дыхательных путей (лидокаин
10%).
Поддержание
анестезии можно проводить закисью азота
либо внутривенным введением небольших
доз кетамина (25-50 мг каждые 20-25 мин), или
с помощью постоянной инфузии дипривана
(сначала в дозе 9 мг/кг/ч, затем 6 мг/кг/ч).
Аналгезия достигается применением
фентанила, первоначально в дозе 5-7
мкг/кг, а повторно — по 0,1 мг каждые 15-20
мин. В последнее время у больных миастенией
используют мононаркоз энфлюраном.
Энфлюран (этран) позволяет реализовать
все этапы анестезии. Расслабление
жевательной мускулатуры на фоне его
ингаляции обеспечивает проведение
интубации трахеи без применения
миорелаксантов, соответственно и по
ходу операции потребность в миорелаксантах
минимальна. Для этрана, кроме того,
характерна гораздо меньшая опасность
нарушений ритма, чем для фторотана.
По
ходу операции следует своевременно
возмещать кровопотерю. При тимэктомии,
выполняемой трансстернальным доступом
с продольным частичным или полным
рассечением грудины, кровопотеря может
быть значительной, что требует
гемотрансфузии (200-400 мл эритроконцентрата).
За
15-20 мин до окончания операции с целью
устранения аутокураризации вводят
внутримышечно стандартную дозу прозерина
(1,5 мг) или другого средства подобного
действия. Доза его должна восполнить
“недополученное” за время операции
количество этого препарата. Прозерин
обычно сочетают с 0,5-1 мг атропина. После
завершения операции не следует сразу
прекращать ИВЛ и тем более производить
экстубацию после появления первых
признаков восстановления самостоятельного
дыхания. Необходимо руководствоваться
в отношении обеспечения газообмена той
тактикой, которая была в предоперационном
периоде. Это в первую очередь относится
к дозировке антихолинэстеразных
препаратов. Нужно первоначально
ориентироваться на ту дозу, которая
обеспечивала эффективное дыхание до
операции. Но при этом нельзя рассчитывать
во всех случаях на быстрое восстановление
полноценной вентиляции легких. У многих
больных возникает необходимость в
продленной искусственной или
вспомогательной вентиляции легких.
Переход на самостоятельное дыхание
должен осуществляться при контроле
объемных показателей и газов крови.
Источник
