Анестезия при лечении зубов при аритмии
Оперативное вмешательство в систему жизнедеятельности организма всегда влечет за собой серьезные последствия. Процедура введения наркоза не отличается болезненностью, однако сопровождается рисками при аритмии сердца. Перед операцией врачи обязательно собирают информацию о диагнозе больного, чтобы тщательно продумать процедуру анестезии.
Воздействие наркоза на сердечно-сосудистую систему
Согласно статистике, имеющие патологии сердечно-сосудистой системы люди в большинстве своем переносят наркоз положительно. Основополагающую роль играет выбор анестезиолога, который сможет правильно справиться со своей работой.
Влияние наркоза на сердце и сосуды уже давно рассмотрено учеными: анестезия по-разному переносится людьми с индивидуальными физиологическими особенностями. Например, некоторые пациенты чувствуют себя удовлетворительно после операции и пробуждения, а другие отходят от наркоза на протяжении полугода.
Любые сердечные проблемы подвергают человека опасности при введении анестезии, но особое внимание уделяется такому явлению, как аритмия.
В зависимости от разновидности аритмии, перед операцией врач проводит все необходимые обследования и индивидуально подбирает препарат для наркоза в зависимости от вида аритмии и степени тяжести имеющейся патологии.
После оперативного вмешательства компоненты вещества выводятся из организма на протяжении 24 часов. Именно тогда они перестают оказывать воздействие на миокард. Риск осложнений наиболее вероятен не от самой анестезии, а от трудностей во время хирургического вмешательства.
Риски применения анестезии при сердечно-сосудистых заболеваниях
Любые средства для наркоза оказывают влияние на работу сердца и сердечно-сосудистой системы в целом. В зависимости от типа сердечного нарушения, врачи присваивают каждой группе риска индексный балл. Суммируя эти баллы, доктора делают вывод, какой препарат для наркоза назначить и какой тип анестезии выбрать.
В группу риска при использовании наркоза входят такие патологии сердечно-сосудистой системы:
- наличие раннего или позднего постинфарктного периода;
- повышенное или пониженное артериальное давление;
- ишемическая болезнь сердца, стенокардия;
- нарушения сердечного ритма;
- некоторые пороки сердца.
Кроме указанных групп риска, отдельно стоит выделить пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также пожилых людей. Например, при тахикардии допускается общий наркоз, однако перед операцией врач обязан собрать все данные и отрегулировать сердечный ритм пациента. Тахикардия также нередко возникает как осложнение после наркоза.
При брадикардии наркоз противопоказан только в том случае, если частота сокращений сердца составляет менее 40 ударов в минуту. В данном случае существует огромный риск остановки сердца и летального исхода. Врач назначает лекарственную терапию, а после успешного лечения проводится операция под анестезией.
Низкое давление также не является противопоказанием, хоть входит в группу риска. Показатели отлично регулируются во время операции с помощью инфузионной терапии и контролируются врачом на протяжении всей процедуры. Высокое давление при срочных операциях поддается контролю, а при плановых вмешательствах назначается терапия с целью понизить показатели.
Если больной менее полугода назад перенес инфаркт, решение о наркозе будет отрицательным, но при срочных вмешательствах такой вид обезболивания допускается. Такая же ситуация обстоит в случае с инсультом.
Правила применения анестезии при аритмии сердца
При диагностированной аритмии риск введения наркоза перед операцией повышается вдвое. Если оперативное вмешательство является срочным и не терпит отлагательств, врач обязан провести все необходимые мероприятия: подготовить пациента, собрать данные о его диагнозе, оценить риск осложнений.
После этого производят введение наркоза с применением определенных препаратов. По окончании операции пациент проходит реабилитационный период.
Подготовительный этап
Перед тем, как провести оперативное вмешательство, у больного с аритмией берут все необходимые анализы и осуществляют ряд исследований:
- Электрокардиограмма сердца. Выявление патологических изменений на ЭКГ напрямую влияет на выбор препарата. Мерцательная аритмия – один из важнейших показателей к этому исследованию, оказывающему влияние на окончательное решение анестезиолога.
- Анализ на группу крови и резус-фактор. Данные необходимы в случае непредвиденных обстоятельств для донорства.
- Общий и химический анализ крови. В ходе исследования определяется уровень белка, билирубина, холестерина и других показателей.
- Коагулограмма. Анализ свертываемости крови поможет избежать осложнений при кровопотере.
- Рентген грудной клетки. Исследование позволяет исключить туберкулез и развитие патологий легких.
Анализы крови должны быть сделаны не ранее чем за 1-2 недели до операции. Электрокардиограмму и рентген необходимо сделать за 1 месяц до операции – тогда будет возможность провести требуемую лекарственную терапию.
Подготовка пациента с аритмией к операции также включает полный отказ от курения и алкоголя, прохождение курса лечения хронических болезней и нормализацию веса.
Кроме того, проводится премедикация – медикаментозная подготовка к вмешательству.
Особенности введения наркоза при аритмии
Перед введением препарата врач должен провести беседу с пациентом, чтобы выяснить, нет ли у него противопоказаний к тому или иному анестезиологическому препарату. В ходе этой беседы, а также на основе собранных данных анестезиолог окончательно определяется с выбором препарата и типом наркоза.
Введение происходит так:
- наркоз вводится в организм пациента с помощью катетера, иногда вместо него используют ингаляционную маску;
- на протяжении всей операции анестезия поступает в кровь, обеспечивая больному крепкий сон;
- при аритмии пациенту перед операцией вводят специальные лекарства, позволяющие нормализовать работу сердца и стабилизировать давление;
- врачи тщательно следят за всеми показателями работы сердца во время оперативного вмешательства.
При соблюдении всех условий работы анестезиологом и хирургами состояние пациента будет находиться под постоянным наблюдением, что минимизирует риски осложнений.
Применяемые при аритмии препараты для анестезии
В зависимости от типа анестезии, будут применяться разные препараты:
- Общая анестезия. При проведении кратковременных операций у больных с аритмией используют мононаркоз, который подразумевает введение одного препарата. Зачастую врачи применяют «Кетамин». Также для больных аритмией используют 1% раствор «Гексенала» и натрия тиопентал. Для профилактики брадикардии дополнительно вводят атропин.
- Местная анестезия. Во время несложных хирургических вмешательств (например, в стоматологии) используют аппликационную анестезию с введением препаратов «Лидокаин», «Камистад». В челюстно-лицевой хирургии применяется «Новокаин», а при введении проводникового местного наркоза нередко используют «Тримекаин». При родах, а также операциях на ногах или позвоночнике применяется эпидуральная и спинальная анестезия. В этом случае используют препараты «Мепивакаин» и «Ропивакаин».
При длительных хирургических вмешательствах используют смешанный и комбинированный наркоз с применением барбитуратов, транквилизаторов, нейролептиков, холинолитических средств.
Реабилитационный период
Чтобы предотвратить последствия наркоза, при появлении неприятных симптомов после операции (головокружения, чувства тяжести в сердце) стоит срочно обратиться к врачу. Повлиять на работу сердца может лишь интранаркозное осложнение: нарушение ритма дыхания и кровоснабжения в процессе операции.
Во время реабилитационного периода стоит придерживаться следующих правил:
- нормализация режима сна;
- достаточное количество отдыха;
- прогулки на свежем воздухе;
- здоровое питание.
Анестезия при аритмии не противопоказана, однако требует особого внимания со стороны анестезиолога в подборе препарата с учетом вида и степени тяжести патологии. Соблюдая рекомендации врачей, можно существенно предотвратить осложнения после использования наркоза с аритмией в анамнезе.
Источник
31.10.2019
Людям, страдающим от сердечно-сосудистых заболеваний, тоже может понадобиться стоматологическая помощь. По статистике российских врачей, 20-30% пациентов стоматологов страдают различными хроническими заболеваниями, в число которых входят гипертония, ишемическая болезнь сердца и т. п. Зачастую пациенты кардиолога сами боятся садиться в стоматологическое кресло, потому что не уверены в своем здоровье. Однако больные, нелеченные зубы и сами по себе представляют опасность для таких больных. Поэтому больное сердце и сосуды — это лишь повод предварительно обсудить будущее лечение и с кардиологом, и со стоматологом. Ведь в ходе лечения зубов используются анестезия и другие медикаменты, может возникнуть кровотечение, наконец, сам пациент переживает дополнительный стресс. MedAboutMe разбирался в нюансах лечения зубов у людей с больным сердцем.
Опасность кариеса для здоровья пациентов кардиолога
Кариес — это дополнительный источник инфекции в организме. Пациенты с больным сердцем входят в группу риска по развитию таких тяжелых осложнений, как инфекционный эндокардит. Этот недуг поражает и миокард (сердечную мышцу), и клапаны сердца. Бактерии Streptococcus mutans, обитающие во рту, обладают специальным коллаген-связывающим белком (CNM), который позволяет им проникать в эндокард. Это значит лишь то, что от кариеса нужно избавляться как можно скорее — особенно, если у человека больное сердце.
Ученые также говорят о повышенном риске развития инсульта и других сердечных заболеваний. Так, было доказано, что инсульт на 57% чаще поражает людей, у которых менее 25 зубов, по сравнению с обладателями полного набора. Правда, в другом исследовании ученые доказали, что своевременное лечение хронических заболеваний десен и зубов не снижает вероятность развития ишемической болезни сердца. Но, так или иначе, зубы лечить надо.
Риски после операций на сердце, инфаркта, инсульта
Многие пациенты, перенесшие инфаркт, инсульт или операцию на сердце по замене клапанов, принимают антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. Они снижают риски тромбообразования, но при некоторых стоматологических процедурах может развиться слишком сильное кровотечение, опасное для пациента.
Для уменьшения рисков для пациента, следует заранее предупредить стоматолога о принимаемых препаратах, чтобы он мог выдать свои рекомендации. Обычно прием лекарств приостанавливается за несколько дней до процедуры.
После лечения, если у пациента в результате инсульта развился центральный прозопарез — паралич мимических мышц лица, гемипарез — ослабление мышц одной половины тела и т. п., стоматолог может помочь подобрать зубную щетку для поддержания гигиены полости рта.
Гипертония и анестезия
При стенокардии и гипертонии (повышенном артериальном давлении) назначаются препараты, многие из которых приводят к ощущению сухости во рту (ксеростомия) и изменению вкуса. Например, такой эффект наблюдается при приеме блокаторов кальциевых каналов. При этом десны пересыхают и воспаляются, ткани могут начать разрастаться, человек начинает испытывать трудности с жеванием. При избыточном разрастании тканей может даже понадобиться удаление их хирургическим путем — эта операция называется гингивэктомия.
Еще один фактор риска при лечении зубов у гипертоников — анестезия. Некоторые анестетики содержат адреналин. А его прием в ходе лечения зубов может привести к:
- усилению действия обезболивающих и сосудосуживающих компонентов;
- неконтролируемому скачку давления и тем самым спровоцировать целый ряд опасных состояний.
В целом, это повышает риск развития аритмии, инсульта и инфаркта. Поэтому выбор анестетика зависит от состояния пациента:
- если у него умеренная гипертония, то можно использовать препараты с минимальной дозой адреналина (эпинефрина) — 1:200000. Такими препаратами являются «Убистезин 1:200000» и «Ультракаин ДС»;
- если речь идет о выраженной гипертонии, то используются анестетики совсем без адреналина, например, «Ультракаин Д».
Следует добавить, что стоматологическое лечение пациентов с нестабильной стенокардией, то есть в период обострения ишемической болезни, должно проводиться только в экстренных случаях и в клинике с возможностью мониторинга работы сердца во время проведения процедур.
Сухость во рту может быть также результатом приема диуретиков, нередко назначаемых при гипертонии и сердечной недостаточности. В целом, чтобы справиться с ксеростомией, следует больше пить, использовать жевательную резинку без сахара или воспользоваться гипосаликсом — искусственной слюной, специальным пероральным увлажнителем.
Подготовка к лечению у стоматолога
Прежде всего, следует учитывать, что после перенесенного инфаркта или инсульта обращение к стоматологу возможно не ранее, чем через полгода. До этого момента лечение проводится только в экстренных случаях и под контролем кардиолога и анестезиолога.
В некоторых клиниках для обеспечения максимальной безопасности пациента перед началом лечения проводится обследование, которое состоит из следующих этапов:
- общий анализ крови;
- анализ свертывающей системы крови;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца.
Может быть назначено также биохимическое исследование крови.
Однако в некоторых случаях стоматологу достаточно ознакомиться с заключениями терапевта и кардиолога, а также измерить пульс и давление у пациента, чтобы определиться с выбором безопасной стратегии лечения.
Помимо подобранной для кардиологического пациента анестезии, врач может также назначить успокаивающие препараты для снижения стресса: седуксен, диазепам и др.
Выводы
- Пациенту кардиолога перед походом к стоматологу следует посетить врача и обсудить с ним предстоящее лечение. То есть лечение зубов у стоматолога должно проходить под контролем кардиолога. Многие клиники сегодня предлагают и такие услуги.
- Возможен предварительный подбор медикаментов на период лечения, стоматолог использует максимально щадящие методы, некоторые клиники имеют возможность наладить мониторинг сердечной деятельности в ходе лечения.
- Пациент также должен предоставить стоматологу полный список всех принимаемых им препаратов, включая как лекарства, так и БАД, как рецептурные, так и безрецептурные средства.
Источник
Несмотря на доклад Посвилло (1990 г.), в котором были установлены стандарты безопасности, необходимые для мониторинга и ведения пациентов при проведении дентальной анестезии (анестезии в зубоврачебном кресле) в амбулаторных условиях, летальность в Великобритании остается на уровне двух случаев в год.
В 1998 г. пять случаев смерти в зубоврачебном кресле побудили Генеральный стоматологический совет и Королевский колледж анестезиологов подготовить новые указания. С апреля 2001 г. вся анестезия при зубоврачебных манипуляциях проводится в госпитальных условиях анестезиологами, имеющими соответствующую постдипломную подготовку.
В этих указаниях внимание врачей также обращено на необходимость ограничения применения общей анестезии, резервируя, ее проводят только пациентам, которым не подходит применение местной анестезии или седации.
Общая анестезия при зубоврачебных манипуляциях может быть применена только пациентам, неспособным перенести местную анестезию, таким как маленькие дети или взрослые умственно неполноценные пациенты, при экстракции зуба или протезировании.
Оснащение должно быть то же, что и для проведения любых других амбулаторных хирургических манипуляций. Необходимо применять стандартный критерий отбора пациентов в дневной стационар. Пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями следует госпитализировать. Специально обученный персонал должен ассистировать стоматологу и анестезиологу во время манипуляции и следить за состоянием пациента по выходе из наркоза. Необходимо продолжать мониторинг до тех пор, пока пациент не проснется окончательно.
Простые экстракции зубов выполняются очень быстро, в течение нескольких минут, что способствует быстрому пробуждению и ранней выписке пациента. Протезирование может занимать около часа.
Для простых экстракций обычно используют назальную маску, в качестве альтернативы можно использовать ЛМ (простую или гибкую). После того как адекватный уровень анестезии достигнут, стоматолог вводит роторасширитель или распорку. Анестезиолог должен убедиться, что тампоны не перекрывают дыхательные пути, а стоматолог должен проверить, что тампоны наложены правильно и предохранят нижние дыхательные пути от попадания крови и зубного материала. Когда на одной стороне все экстракции выполнены, ротовой тампон перекладывают на зубные лунки, чтобы впитывать кровь, а в рот вводят новый тампон, прикрывающий вторую сторону.
Во время экстракции необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего может потребоваться поддержание челюсти стоматологом. При протезировании необходимо использовать интубацию и ИВЛ.
Анестезия в стоматологии связана с высоким риском аритмий, обычно возникающих на фоне гипоксии, гиперкапнии, неадекватной анестезии и действия ингаляционных анестетиков. Аритмии в основном желудочковые и могут перерасти в фибрилляцию желудочков.
В стоматологии частота аритмий на фоне галотанового наркоза превышает 75%, поэтому лучше применять безопасные изофлюран и севофлюран. Частота наступления гипоксии может быть снижена при использовании для поддержания наркоза 100% кислорода. При использовании носовой маски измерение ЕТСО2 затруднено; но ЕТСО2 можно адекватно измерить при применении ЛМ.
Желательно использовать везде, где возможно, для адекватной анальгезии и снижения риска аритмий. Однако МА может быть противопоказана маленьким детям, которые могут случайно прикусить и травмировать ткани.
Молочные зубы обозначаются буквами от А до Е в каждой клетке, а постоянные зубы — цифрами от 1 до 8.
Такие пациенты могут не понимать суть процедуры и поэтому часто волнуются. В таком случае могут помочь анксиолитик короткого действия, например, мидазолам в таблетках и анестетик в виде крема. Умственная неполноценность может быть проявлением сложного комплексного заболевания, например, болезни Дауна или какой-либо другой врожденной патологии.
Необходимо исключить любую значимую сердечную патологию и при необходимости провести профилактику эндокардита. Пациентов, которым предстоят обширные экстракции или протезирование, следует лечить в условиях дневного стационара, однако если они соматически отягощены, может потребоваться госпитализация на ночь.
Операция — Экстракция зубов
Положение — На спине
Практические рекомендации — Носовая маска/ЛМ.
- Пациенты — обычно дети в возрасте 3- 12 лет.
- Перед поступлением пациенты обычно уже обследованы стоматологом, но не обследованы педиатром. Следует остерегаться недиагностированной патологии, например, сердечных шумов, при которой может потребоваться профилактическая антибиотикотерапия.
- Получить согласие на введение суппозиториев.
- По возможности применяют упреждающую анальгезию, например, парацетамол 15-20 мг/кг орально + диклофенак 1 мг/кг орально.
- Если планируется внутривенная индукция, перед установкой венозного катетера на кожу наносят топический анестетик.
- Для внутривенной индукции используют пропофол, для ингаляционного — севофлюран.
- Заклеить глаза.
- Анестезию поддерживают при помощи ингаляционного анестетика (севофлюран или изофлюран) или пропофола.
- При сложных экстракциях желательно, чтобы стоматолог произвел местную инфильтративную анестезию. Применения опиоидов лучше избегать, кроме долго длящихся экстракций и у пациентов, находящихся на лечении в стационаре.
- На время процедуры фиксируют голову и шею.
- В конце процедуры пациента укладывают на бок, слегка опустив голову вниз.
- Рекомендуют парацетамол регулярно в течение 12-48 ч.
- Диклофенак или ибупрофен, по назначению.
- Во время экстракции стоматолог может прикладывать значительное давление, поэтому анестезиологу нужно создать достаточное противодавление для удержания положения головы и челюсти.
- Можно избежать введения закиси азота, заменив ее другим анальгетиком, позволяющим при поддержании анестезии использовать 100% кислород, сводя к минимуму риск развития гипоксии.
- При использовании носовой маски может появиться дыхание через рот вокруг зубного тампона, что приведет к снижению поглощения анестетика и уменьшению глубины анестезии (пациент становится легко возбудим). Такая проблема может возникнуть при использовании препаратов короткого действия, например, севофлюрана, и разрешается при применении изофлюрана или путем повышения дозировки пропофола.
- У детей с заложенным носом можно поддерживать анестезию при помощи ЛМ при условии, что у них нет сопутствующих инфекции верхних дыхательных путей.
Пациенты, которые не хотят или не могут быть оперированы под местной анестезией, могут быть прооперированны под комбинированной анестезией с применением седации. Такие процедуры, как правило, стоматологи проводят в специализированных стоматологических клиниках.
Для оральной или внутривенной седации можно применить бензодиазепины короткого действия, например, мидазолам, однако их эффекты могут быть непредсказуемы, особенно у детей. Ингаляционную седацию можно провести с использованием субнаркозной концентрации закиси азота (до 50%) в кислороде. Эта методика также известна как относительная анальгезия. Какой бы способ введения препарата ни был применен, необходимо убедиться, что пациент остается в сознании на протяжении всей процедуры.
- В идеале пациенты должны быть ASA1 или ASA2.
- Пациентам потребуется сопровождающий на время процедуры и уход после нее.
- Пациентам должны быть предоставлены письменные инструкции, касающиеся ограничения вождения автомобиля и управления механизмами после операции. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости переедания перед процедурой.
- Ингаляционная седация не может быть применена пациентам с назальной обструкцией, а также неспособным сотрудничать при дыхании через носовую маску.
- После достижения седативного эффекта всем пациентам применяется местный анестетик.
- Во время процедуры пациент должен быть способен контактировать с врачом.
К наиболее удобным схемам относятся:
- Мидазолам 2 мг в/в, подождать 90 с, затем по 1 мг каждые 30 с, до наступления седации.
- 100% кислород через носовую маску, добавить 10% закись азота на 1 мин, затем 20% закись азота еще на 1 мин. Продолжают повышать концентрацию ступенчато, по 5% (максимум до 50%) до наступления седации.
- Не следует использовать роторасширители, поскольку способность держать рот открытым — важный признак наличия сознания.
- Флумаженил должен быть доступен на случай, если понадобится реверсия действия мидазолама.
- После в/в седации срок пребывания в палате пробуждения должен быть не менее 1 ч — нельзя отпускать пациента ранее.
- При применении седации закисью азота, для предотвращения диффузионной гипоксии следует назначить 100% кислород.
- Пациент может быть выписан с момента восстановления способности стоять и ходить без посторонней помощи.
Источник
