Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы
Для цитирования: Мельниченко Г.А. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы // РМЖ. 2002. №17. С. 751
ММА имени И.М. Сеченова
Алгоритм обследования пациентов с диффузным увеличением щитовидной железы
Алгоритм ведения пациентов с диффузным нетоксическим зобом
Комментарии к алгоритму «Диффузный нетоксический зоб»
1. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Наиболее частой причиной развития ДНЗ является йодный дефицит. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать очень больших размеров. Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 1).
1. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. . В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать очень больших размеров. Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 1).
Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров щитовидной железы или о наличии узловых образований, пациенту показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.
2. По данньм УЗИ зоб может быть диагностирован, если объем щитовидной железы превышает у женщин 18 мл, у мужчин – 25 мл.
3. Основными гормональными маркерами при диагностике заболеваний щитовидной железы являются тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (св.Т4). Для того чтобы дифференцировать состояние эутиреоза от гипо– или гипертиреоза, проводится тест 1–го уровня – определение уровня ТТГ в крови чувствительными методами. Тестом 2–го уровня, подтверждающим наличие гипо– или гипертиреоза, является определение уровня св. Т4.
4. Для диагностики аутоиммунного тиреоидита определяют титр антител к микросомальной фракции и тиреоглобулину. Наличие обоих видов антител в крови в высоких титрах является серьезным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии.
5. Лечение диффузного нетоксического зоба подразумевает назначение препаратов йода (например, йодид 200). Противопоказаниями являются: тиреотоксикоз любой этиологии; узловой зоб с повышенным накоплением радиоактивного изотопа («горячий» узел) или снижение базальной концентрации ТТГ менее 0,5 мМЕ/л.
У взрослых лечение диффузного эутиреоиднго зоба может проводиться препаратами L–тироксина (например, эутирокс), йодидами или комбинированными препаратами L–тироксина и йода (йодтирокс).
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник
После аварии на ЧАЭС количество людей с болезнями щитовидной железы растет в геометрической прогрессии. Загрязнение атмосферы и дефицит йода в продуктах питания и в воде поражает щитовидную железу многих людей, у которых есть генетическая предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы. Эти изменения проявляются некоторыми морфологическими формами. Подробнее о заболеваниях, диагностике и схемах лечения патологий щитовидной железы читайте на estet-portal.com.
Очаговые образования в щитовидной железе. Узловой зоб
Узловой (многоузловой) зоб – клиническое понятие, которое объединяет все процессы, при которых обнаруживаются очаговые образования в щитовидной железе. Эти образования имеют капсулу и определяются при пальпации или визуально, они характеризуются морфологическими признаками.
Понятие узловой зоб объединяет в себя многие патологические процессы в щитовидной железе. Это узловой коллоидный зоб, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, при котором формируются ложные узлы, фолликулярная аденома, солитарная киста и рак щитовидной железы.
В зависимости от количеств обнаруженных узлов выделяют солитарный узловой зоб — при одном инкапсулированном образовании, многоузловой зоб – при обнаружении множественных образований, конгломератный зоб – несколько образований, которые спаяны друг с другом, и диффузно-узловой зоб – узлы на фоне диффузного увеличения железы.
Процессы, приводящие к развитию синдрома узлового зоба
Среди причин развития узлового зоба основной является дефицит йода в организме. При наличии дефицита йода в щитовидной железе могут образовываться кисты, заполненные кистозной жидкостью. Эти кисты образовываются в результате мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узелков и гиперплазии единичных фолликулов.
При наличии дефицита йода щитовидная железа подвергается действию стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию нужного количества тиреоидных гормонов. В результате этого формируется диффузный эутиреоидный зоб. При этом отдельные клетки железы оказываются более чувствительными к таким стимулирующим влияниям и получают преимущества в росте. Так образовываются узлы и кисты в щитовидной железе, и появляется синдром узлового зоба.
Опухоли щитовидной железы развиваются по другой схеме. Их образование связано с наличием в железе клеток, которые имеют высокий ростовой потенциал, они формируют локально — доминантные очаги. В формировании опухолей принимают участие эндогенные ростовые факторы (ТТГ, ИФР — 1), мутации ras- онкогенов.
Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы
При обследовании пациента первым делом нужно спросить о возможном проживании его в районе йодного дефицита, выяснить наличие заболеваний щитовидной железы у родственников (особенно медуллярного рака), а также длительность существования зоба, динамику его роста, выяснить, есть ли связь между началом возникновения болезни и ионизирующим излучением. Также важно обратить внимание на голос пациента, спросить, не изменился ли он в последнее время, выяснить наличие неприятных симптомов при глотании пищи и жидкости. Важно не пропустить наличие симптомов тиреотоксикоза (аритмия, повышение ЧСС, АД, тремор конечностей, экзофтальм, быстрое похудение).
При осмотре и пальпации щитовидной железы можно увидеть патологию, запрокинув голову пациента назад. При пальпации железы можно охарактеризовать плотность и консистенцию железы. Обязательно при осмотре доктор должен пропальпировать лимфатические узлы на шее.
В лабораторных исследованиях заболеваний щитовидной железы имеет значение определение ТТГ, свободных Т3 и Т4. А вот определение антител к клеткам железы и тиреоглобулина в диагностике узлового зоба, по рекомендациям ассоциации эндокринологов, является нецелесообразным.
Определение кальцитонина нужно, если у родственников пациента предполагается медуллярный рак щитовидной железы.
УЗИ проводят при подозрении на любую патологию щитовидной железы.
Сцинтиграфию ЩЗ делают при дифференциации диагноза между зобом и другими заболеваниями, а также при загрудинном расположении зоба и выявлении эктопирования тканей ЩЗ.
ТАБ- метод, который применяется для исключения злокачественной патологии ЩЗ. МРТ и КТ, показано в случаях загрудинного расположения зоба.
Алгоритмы лечения заболеваний щитовидной железы в зависимости от процесса в ней
Если присутствует подозрение на узловой зоб, проводят пункционную биопсию. От ее результатов зависит тактика лечения заболеваний щитовидной железы.
- Коллоидный зоб – наблюдение пациента, терапия препаратами йода, супрессивная терапия, оперативное лечение.
- Аутоиммунный тиреоидит – наблюдение, заместительная терапия.
- Рак щитовидной железы – оперативное удаление части железы, терапия радиоактивным йодом, супрессивная терапия левотироксином.
- Фолликулярная неоплазия (аденома) – оперативное лечение с проведением срочного гистологического исследования.
Наблюдение означает ежегодную оценку функционирования железы путем контроля гормонов ТТГ, свободных Т3 и Т4. Супрессивную терапию проводят препаратами тиреоидных гормонов с целью снизить ТТГ. Терапия йодом эффективна при диффузном коллоидном зобе. Применяют калий йодид.
Такие методы, как этаноловая абляция и другие малоинвазивные методы, еще не были оценены в многолетних исследованиях.
Хотя в развитии патологий щитовидной железы предрасполагающая роль принадлежит наследственным факторам и дефициту йода, но при частых стрессовых ситуациях, как для психики, так и для организма, шансы на проявления заболеваний щитовидной железы очень повышаются. Ведь щитовидная железа реагирует на мельчайшие изменений в организме и своими гормонами контролирует многие процессы. Поэтому, чтобы сберечь щитовидную железу, нужно отказаться от вредных привычек, нормализовать питание и психоэмоциональный фон. Людям, у которых обнаружены патологии щитовидной железы, за которыми нужно наблюдение, стоит больше отдыхать, чаще бывать на свежем воздухе и избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами.
Источник
Особенность патологий щитовидной железы состоит в том, что их симптомы легко спутать с проявлениями других заболеваний, поэтому к эндокринологу пациент может попасть не сразу. Врачи других специализаций, помня о таком риске, часто назначают первичное обследование щитовидной железы. Таким образом можно исключить тиреоидную патологию или выявить ее на ранних стадиях.
Щитовидная железа состоит из двух симметричных долей, соединенных перемычкой, и своими очертаниями напоминает бабочку. Железа располагается в передней части шеи, образуя своеобразный щит, что и дало ей название. «Щитовидка» вырабатывает целый ряд важных для человеческого организма гормонов, регулирующих обмен веществ.
Когда назначается обследование щитовидной железы?
При постоянных стрессах, экологической интоксикации, недостаточности питания начинаются сбои в работе щитовидной железы. Снижение функции — гипотиреоз — проявляется в виде хронической усталости, депрессии, набора веса, запоров, судорог, потери волосяного покрова, безразличия к сексу. Повышенная активность железы ведет к стойкому снижению веса при повышенном аппетите, гиперактивности, раздражительности.
Рак щитовидной железы проявляется ощущениями «комка в горле», затрудненным глотанием, хриплостью голоса, набуханием лимфатических узлов на шее. Конечно, те или иные симптомы может отмечать у себя практически любой современный человек и они могут иметь другие причины. Но при выявленном «наборе» патологических проявлений врач, скорее всего, назначит вам комплексное обследование щитовидной железы.
Полезно знать!
По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни щитовидной железы среди эндокринных заболеваний занимают второе место в мире после сахарного диабета. Ими страдает более 665 000 000 человек, и каждый год этот показатель растет примерно на 5%. В России, по разным данным, тиреоидным патологиям подвержено от 15% до 40% населения, преимущественно женщины. К 50 годам у 50% женщин могут быть выявлены узлы в щитовидной железе, а к 70 — патологии появляются практически у всех женщин.
Методы обследования щитовидной железы
Оценка состояния щитовидной железы производится по целому ряду признаков, часть из которых можно определить визуально, часть — инструментальными или лабораторными методами.
Осмотр и пальпация
Это первое, с чего начинается обследование щитовидной железы: врачу необходимо осмотреть и прощупать шею, оценить общий внешний вид пациента. Это позволяет примерно определить размеры щитовидки, наличие и локализацию узлов в ней, подвижность железы при глотании, размеры лимфатических узлов. Одутловатость лица и скупость мимики — и наоборот, исхудавшее лицо с тревожным взглядом — также могут свидетельствовать о проблемах с щитовидной железой.
Инструментальные методы
Инструментальное обследование щитовидной железы прежде всего необходимо при подозрении на рак. Также с его помощью оценивается общее состояние этого органа — размеры, симметричность долей, функциональные способности тканей.
-
Ультразвуковое обследование щитовидной железы (УЗИ)
. Основной инструментальный метод, позволяющий без лучевой нагрузки и с большой точностью определить размеры щитовидной железы, провести расчеты ее объема, массы и степени кровоснабжения. В норме щитовидная железа у мужчин имеет объем до 25 мл, у женщин — до 18 мл. С помощью УЗИ также устанавливается наличие узлов и кистозного поражения. - Рентгенологическое исследование. Рентген шеи и органов грудной клетки позволяет подтвердить или исключить рак щитовидной железы и наличие метастазов в легкие. Также на рентгеновском снимке будет видно сдавливание или смещение трахеи и пищевода при загрудинном зобе.
-
КТ
. Компьютерная томография — уточняющий подробный рентгенографический метод, сочетающий в себе преимущества УЗИ и обычного рентгена. Позволяет выполнять прицельную биопсию узлов, как при УЗИ. Применяется реже других в силу высокой стоимости оборудования и самой процедуры. -
Сцинтиграфия
. Радиологическое исследование. За сутки до процедуры пациенту необходимо проглотить капсулу с радиоактивным изотопом йода. Также возможно введение препарата в вену. Затем с помощью специального прибора исследуется распределение введенного вещества по щитовидной железе. Таким образом можно определить функциональную активность тканей, что не позволяют сделать другие методы. Если врач говорит, что потребуется полное обследование щитовидной железы, скорее всего, оно будет включать сцинтиграфию. -
МРТ
. Магнитно-резонансная томография позволяет получить трехмерное изображение щитовидной железы без лучевой нагрузки и контрастных веществ, но по информативности сопоставима с УЗИ и не является основным методом диагностики. В основном назначается при загрудинном зобе. -
Биопсия
. При любом диффузном или узловом увеличении щитовидной железы (зобе) обязательно делается биопсия, чтобы исключить или подтвердить рак. В диагностике заболеваний «щитовидки» сочетание биопсии и УЗИ считается золотым стандартом. Пробы тканей берутся из трех–пяти точек. -
Ларингоскопия
. Проводится в основном перед операцией по удалению раковой опухоли щитовидной железы. Процедура представляет собой введение в гортань тонкой трубки — ларингоскопа — через которую освещают и рассматривают стенку гортани, чтобы проверить, не нарушен ли объем движения голосовых связок из-за опухоли. Это позволяет снизить вероятность осложнений на голосовые связки после операции.
Лабораторные методы
Для полноценного обследования щитовидной железы важны анализы крови, результаты которых позволяют судить о недостатке или избытке тех или иных гормонов. В зависимости от полученных данных прописывается лекарственная терапия. Если нет других назначений эндокринолога, за месяц до процедуры исключается прием гормонов щитовидной железы, за два–три дня — прием йодосодержащих препаратов. Накануне необходимо исключить рентгенографические процедуры, физические и эмоциональные нагрузки. Обязательно предупредите врача, если принимаете какие-либо лекарственные средства. Они могут повлиять на результат анализа, и его придется повторить.
Трийодтиронин общий (Т3 общий)
. Аминокислотный гормон щитовидной железы, содержащий три атома йода. Отвечает за энергетический обмен в организме. После попадания в кровь частично связывается с белками, а частично остается в свободном состоянии — эта часть в основном и обеспечивает его биологические эффекты. Общий ТЗ — это суммарная концентрация связанного и свободного ТЗ. У взрослых в возрасте 15–20 лет норма составляет 1,23–3,23 нмоль/л, в 20–50 лет — 1,08–3,14 нмоль/л, старше 50 лет — 0,62–2,79 нмоль/л. ТЗ общий повышается при токсическом зобе, послеродовой дисфункции щитовидной железы, миеломах, хронических заболеваниях печени. Также возможен рост общего ТЗ на фоне приема оральных контрацептивов и других лекарств. Снижение общего ТЗ характерно для недостаточности надпочечников, хронических заболеваний печени, разных стадий гипотиреоза. Общий ТЗ может снижаться на фоне низкобелковых диет.
Трийодтиронин свободный (Т3 свободный)
. При нормальном значении общего Т3 свободный Т3 может быть занижен или завышен, поэтому его надо проверять дополнительно. Референсные значения: 2,6–5,7 пмоль/л. Отклонения от нормы наблюдаются при тех же заболеваниях, что при отклонениях от нормы общего Т3.
Тироксин общий (Т4 общий)
. Т4 является предшественником Т3 и содержит четыре атома йода. Точно так же содержится в крови в связанной и свободной форме. Помимо влияния на энергетический обмен, стимулирует процессы в центральной нервной системе, принимает участие в регулировании обмена белка. Референсные значения:
| |
| 39–185 |
| 59–210 |
| 71–165 |
| 68–139 |
| 58–133 |
| 55–137 |
Превышение нормы тироксина в крови характерно для токсического зоба, доброкачественных опухолей «щитовидки», послеродовой дисфункции щитовидной железы, ВИЧ, порфирии. Сниженные показатели характерны для гипотиреоза.
Тироксин свободный (Т4 свободный)
. Референсные значения:
| |
| 22–49 |
| 9–21 |
| 8–17 |
| 9–20 |
| 8–17 |
| 9–22 |
Тиреотропный гормон (ТТГ
). Повышает поступление йода из плазмы крови в щитовидную железу, активизирует синтез тиреоглобулина, Т3 и Т4. Ускоряет жировой обмен.
| |
| 1,1–17,0 |
| 0,6–10,0 |
| 0,4–7,0 |
| 0,4–6,0 |
| 0,4–5,0 |
| 0,4–4,0 |
Повышенный ТТГ в крови может быть признаком воспаления или доброкачественных опухолей щитовидной железы, гипотиреоза, недостаточности надпочечников, тяжелых соматических и психических заболеваний, отравления свинцом. Пониженный ТТГ наблюдается при токсическом зобе, гипертиреозе беременных и послеродовом некрозе гипофиза, травмах гипофиза, голодании, психологическом стрессе, тиреотоксикозе вследствие самоназначения Т4.
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)
. Наличие в крови антител к тиреоглобулину свидетельствует об одном из аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: болезни Хашимото, атрофическом аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе. Слабоположительный результат может говорить о наличии синдрома Дауна. Референсные значения: 0–18 Ед/мл.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)
. Тиреоидная пероксидаза — это фермент, обеспечивающий образование активной формы йода для йодификации тиреоглобулина. Антитела блокируют активность фермента, а выброс их в кровь говорит о наличии аутоиммунного заболевания, в том числе нетиреоидного свойства. Референсные значения АТ-ТПО — 0–5,6 Ед/мл. Если показатель выше, следует искать одну из следующих болезней щитовидной железы: токсический зоб (узловой или диффузный), тиреоидит де Кревена, послеродовая дисфункция щитовидной железы, болезнь Хашимото, идиопатический гипотиреоз.
T-Uptake (Тироксинсвязывающая способность сыворотки или плазмы человека)
. Дополнительный параметр, в комплексе с определением Т4 позволяющий дифференцировать изменения уровня общего Т4 и общего Т3, связанные с первичным нарушением функции щитовидной железы от изменений уровня общего Т4 или общего Т3, являющихся результатом первичного изменения уровня тироидсвязывающих белков. В норме показатель T-Uptake колеблется в пределах 0,32–0,48. Пониженный T-Uptake бывает при гипотиреозе и перенасыщении пищи белками. Повышенные значения говорят о гипертиреозе, потере организмом белка, лекарственном тиреотоксикозе.
ТГ (Тиреоглобулин)
. Йодированный белок, из которого образуются гормоны Т3 и Т4. Референсные значения 0–55 нг/мл. Повышение значений возможно при карциномах щитовидной железы, гипертиреоидизме, подостром тиреоидите, некоторых доброкачественных опухолях.
АТ-МАГ (антитела к микросомальной фракции тироцитов)
. Являются определяющим фактором при аутоиммунном тиреоидите Хашимото. Референсные значения < 1:100. Если в крови обнаружены эти антитела, в 90% случаев это говорит о болезни Хашимото, в остальных — возможны другие аутоиммунные заболевания.
АТ к рТТГ
(антитела к рецепторам ТТГ). Являются прогностическим и диагностическим маркером болезни Грейвса (токсического диффузного зоба). В 85% случаев при наличии в крови АТ к рТТГ в количестве более 1 Ед/л можно с уверенностью говорить об этой болезни, остальные 15% приходятся на другие формы тиреоидитов.
Огромный список методов исследования щитовидной железы говорит сам за себя: назначить их может только врач. Хотя многие препараты для гормональной терапии продаются без рецепта, заниматься самолечением не следует, поскольку неправильный выбор гормонов и схемы приема способен существенно ухудшить состояние пациента. «Скачки́» из гипотиреоза в гипертиреоз и обратно — не такая уж редкость, и каждый такой случай пагубно сказывается на здоровье.
Стоимость обследования
Высокая распространенность заболеваний щитовидной железы заставляет многих задумываться о прохождении обследования и ценах на него. Давайте посмотрим, как обстоит дело в крупных городах России.
В Москве
обследование щитовидной железы в среднем обойдется в следующие суммы:
- Первичный осмотр у врача-эндокринолога — 1000–2000 руб.
- Инструментальная диагностика — 1000–6000 руб., самое дорогое исследование — МРТ.
- Лабораторная диагностика — 500–2000 руб. за анализ по одному показателю. Взятие крови из вены стоит 150–200 руб.
- Повторный прием врача-эндокринолога — 800–1600 руб.
Если вам потребуется провести обследование щитовидной железы
в Санкт-Петербурге
, можно ориентироваться на те же цены. В обеих столицах выбор клиник и лабораторий достаточен, чтобы подобрать оптимальное соотношение «цена-качество», а также удобное расположение медицинского офиса.
В регионах на обследование щитовидной железы можно потратить ощутимо меньше. Например,
в Екатеринбурге
:
- Первичный осмотр у врача-эндокринолога — 900–1800 руб.
- Инструментальная диагностика — 600–3300 руб.
- Лабораторная диагностика — 220–1500 руб. за анализ по одному показателю. Взятие крови из вены стоит 100–150 руб.
- Повторный прием врача-эндокринолога — 700–1400 руб.
Источник
