Алгоритм лечения заболеваний щитовидной железы

Для цитирования: Мельниченко Г.А. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы // РМЖ. 2002. №17. С. 751

ММА имени И.М. Сеченова

Алгоритм обследования пациентов с диффузным увеличением щитовидной железы

Алгоритм ведения пациентов с диффузным нетоксическим зобом

Комментарии к алгоритму «Диффузный нетоксический зоб»

1. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Наиболее частой причиной развития ДНЗ является йодный дефицит. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать очень больших размеров. Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 1).

1. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. . В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать очень больших размеров. Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 1).

Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров щитовидной железы или о наличии узловых образований, пациенту показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.

2. По данньм УЗИ зоб может быть диагностирован, если объем щитовидной железы превышает у женщин 18 мл, у мужчин – 25 мл.

3. Основными гормональными маркерами при диагностике заболеваний щитовидной железы являются тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (св.Т4). Для того чтобы дифференцировать состояние эутиреоза от гипо– или гипертиреоза, проводится тест 1–го уровня – определение уровня ТТГ в крови чувствительными методами. Тестом 2–го уровня, подтверждающим наличие гипо– или гипертиреоза, является определение уровня св. Т4.

4. Для диагностики аутоиммунного тиреоидита определяют титр антител к микросомальной фракции и тиреоглобулину. Наличие обоих видов антител в крови в высоких титрах является серьезным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии.

5. Лечение диффузного нетоксического зоба подразумевает назначение препаратов йода (например, йодид 200). Противопоказаниями являются: тиреотоксикоз любой этиологии; узловой зоб с повышенным накоплением радиоактивного изотопа («горячий» узел) или снижение базальной концентрации ТТГ менее 0,5 мМЕ/л.

У взрослых лечение диффузного эутиреоиднго зоба может проводиться препаратами L–тироксина (например, эутирокс), йодидами или комбинированными препаратами L–тироксина и йода (йодтирокс).

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник

После аварии на ЧАЭС количество людей с болезнями щитовидной железы растет в геометрической прогрессии. Загрязнение атмосферы и дефицит йода в продуктах питания и в воде поражает щитовидную железу многих людей, у которых есть генетическая предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы. Эти изменения проявляются некоторыми морфологическими формами. Подробнее о заболеваниях, диагностике и схемах лечения патологий щитовидной железы читайте на estet-portal.com.

Очаговые образования в щитовидной железе. Узловой зоб

Узловой (многоузловой) зоб – клиническое понятие, которое объединяет все процессы, при которых обнаруживаются очаговые образования в щитовидной железе. Эти образования имеют капсулу и определяются при пальпации или визуально, они характеризуются морфологическими признаками.

Понятие узловой зоб объединяет в себя многие патологические процессы в щитовидной железе. Это узловой коллоидный зоб, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, при котором формируются ложные узлы, фолликулярная аденома, солитарная киста и рак щитовидной железы.

В зависимости от количеств обнаруженных узлов выделяют солитарный узловой зоб — при одном инкапсулированном образовании, многоузловой зоб – при обнаружении множественных образований, конгломератный зоб – несколько образований, которые спаяны друг с другом, и диффузно-узловой зоб – узлы на фоне диффузного увеличения железы.

Процессы, приводящие к развитию синдрома узлового зоба

Среди причин развития узлового зоба основной является дефицит йода в организме. При наличии дефицита йода в щитовидной железе могут образовываться кисты, заполненные кистозной жидкостью. Эти кисты образовываются в результате мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узелков и гиперплазии единичных фолликулов.

При наличии дефицита йода щитовидная железа подвергается действию стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию нужного количества тиреоидных гормонов. В результате этого формируется диффузный эутиреоидный зоб. При этом отдельные клетки железы оказываются более чувствительными к таким стимулирующим влияниям и получают преимущества в росте. Так образовываются узлы и кисты в щитовидной железе, и появляется синдром узлового зоба.

Опухоли щитовидной железы развиваются по другой схеме. Их образование связано с наличием в железе клеток, которые имеют высокий ростовой потенциал, они формируют локально — доминантные очаги. В формировании опухолей принимают участие эндогенные ростовые факторы (ТТГ, ИФР — 1), мутации ras- онкогенов.

Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы

При обследовании пациента первым делом нужно спросить о возможном проживании его в районе йодного дефицита, выяснить наличие заболеваний щитовидной железы у родственников (особенно медуллярного рака), а также длительность существования зоба, динамику его роста, выяснить, есть ли связь между началом возникновения болезни и ионизирующим излучением. Также важно обратить внимание на голос пациента, спросить, не изменился ли он в последнее время, выяснить наличие неприятных симптомов при глотании пищи и жидкости. Важно не пропустить наличие симптомов тиреотоксикоза (аритмия, повышение ЧСС, АД, тремор конечностей, экзофтальм, быстрое похудение).

При осмотре и пальпации щитовидной железы можно увидеть патологию, запрокинув голову пациента назад. При пальпации железы можно охарактеризовать плотность и консистенцию железы. Обязательно при осмотре доктор должен пропальпировать лимфатические узлы на шее.

В лабораторных исследованиях заболеваний щитовидной железы имеет значение определение ТТГ, свободных Т3 и Т4. А вот определение антител к клеткам железы и тиреоглобулина в диагностике узлового зоба, по рекомендациям ассоциации эндокринологов, является нецелесообразным.

Определение кальцитонина нужно, если у родственников пациента предполагается медуллярный рак щитовидной железы.

УЗИ проводят при подозрении на любую патологию щитовидной железы.

Сцинтиграфию ЩЗ делают при дифференциации диагноза между зобом и другими заболеваниями, а также при загрудинном расположении зоба и выявлении эктопирования тканей ЩЗ.

ТАБ- метод, который применяется для исключения злокачественной патологии ЩЗ. МРТ и КТ, показано в случаях загрудинного расположения зоба.

Алгоритмы лечения заболеваний щитовидной железы в зависимости от процесса в ней

Если присутствует подозрение на узловой зоб, проводят пункционную биопсию. От ее результатов зависит тактика лечения заболеваний щитовидной железы.

Коллоидный зоб – наблюдение пациента, терапия препаратами йода, супрессивная терапия, оперативное лечение.
Аутоиммунный тиреоидит – наблюдение, заместительная терапия.
Рак щитовидной железы – оперативное удаление части железы, терапия радиоактивным йодом, супрессивная терапия левотироксином.
Фолликулярная неоплазия (аденома) – оперативное лечение с проведением срочного гистологического исследования.

Наблюдение означает ежегодную оценку функционирования железы путем контроля гормонов ТТГ, свободных Т3 и Т4. Супрессивную терапию проводят препаратами тиреоидных гормонов с целью снизить ТТГ. Терапия йодом эффективна при диффузном коллоидном зобе. Применяют калий йодид.

Такие методы, как этаноловая абляция и другие малоинвазивные методы, еще не были оценены в многолетних исследованиях.

Хотя в развитии патологий щитовидной железы предрасполагающая роль принадлежит наследственным факторам и дефициту йода, но при частых стрессовых ситуациях, как для психики, так и для организма, шансы на проявления заболеваний щитовидной железы очень повышаются. Ведь щитовидная железа реагирует на мельчайшие изменений в организме и своими гормонами контролирует многие процессы. Поэтому, чтобы сберечь щитовидную железу, нужно отказаться от вредных привычек, нормализовать питание и психоэмоциональный фон. Людям, у которых обнаружены патологии щитовидной железы, за которыми нужно наблюдение, стоит больше отдыхать, чаще бывать на свежем воздухе и избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами.

Источник

24 сентября 20181216,1 тыс.

Строение, функции и значение щитовидной железы

Щитовидная железа (в просторечии «щитовидка») — симметричный орган, состоит из двух долей и перешейка. Правая и левая доли прилегают непосредственно к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Некоторые авторы отдельно выделяют в щитовидной железе пирамидальную долю. В нормальном (эутиреоидном) состоянии масса щитовидной железысоставляет от 20 до 65 г, а размер долей зависит от половозрастных особенностей и может варьироваться в достаточно широких пределах. В период полового созревания происходит увеличения размера имассы щитовидной железы, а в старческом возрасте, соответственно — ее уменьшение. У женщин во время беременности также происходит временное увеличение размеров щитовидной железы, которое самостоятельно, без назначения лечения проходит в течение 6-12 месяцев после родов.

В щитовидной железе происходит синтез двух йодсодержащих гормонов — тироксина (T4) и трийодтиронина (T3), и одного пептидного гормона — кальцитонина. В ткани щитовидной железы происходит накопление аминокислоты тирозин, которая депонируется и хранится в виде белка — тиреоглобулина (строительного материала для синтеза тиреоидных гормонов). При наличии молекулярного йода и включении в работу фермента тиреоидной пероксидазы (ТПО) происходит синтез гормонов T3 и T4.Тироксин (T4) и трийодтиронин (T3) синтезируются в апикальной части тиреоидного эпителия. Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывается паращитовидными железами, а также С-клетками щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы являются главными регуляторами гомеостаза человеческого организма. При их непосредственном участии происходят основные метаболические процессы в тканях и органах; осуществляется образование новых клеток и их структурная дифференциация, а также генетически запрограммированная гибель старых клеток (апоптоз). Другой не менее важной функцией тиреоидных гормонов в организме является поддержание постоянной температуры тела и производство энергии (так называемый калоригенный эффект). Гормоны щитовидной железы регулируют в организме потребление кислорода тканями, процессы окисления и выработки энергии, а также контролируют образование и нейтрализацию свободных радикалов. На протяжении всей жизни тиреотропные гормоны влияют на умственное, психическое и физическое развитие организма. Дефицит гормонов в раннем возрасте приводит к задержке роста, может стать причиной возникновения заболеваний костной ткани, а их дефицит при беременности — значительно увеличивает риск возникновения кретинизма будущего ребенка из-за недоразвития мозга во внутриутробный период. Гормоны щитовидной железы также ответственны за нормальное функционирование иммунитета — они стимулируют клетки иммунной системы, т. н. Т-клетки, с помощью которых организм борется с инфекцией.

Распространенность заболеваний щитовидной железы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди эндокринных нарушений заболевания щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета. Более 665 млн. человек в мире имеют эндемический зоб или страдают другими тиреоидными патологиями; 1,5 млрд. человек сталкиваются с риском развития йоддефицитных заболеваний. При этом согласно статистике прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5% в год.

По различным данным от 15 до 40% населения России страдают от тиреоидных патологий, при этом в отдельных регионах процент пациентов, нуждающихся в лечении щитовидной железы, приближается к 95%. Статистика показывает, что каждый второй человек, проживающий в Москве и Московской области, имеет нарушение функции или структуры щитовидной железы.

Среди возможных причин развития тиреоидных патологий можно в первую очередь выделить плохую экологическую обстановку, недостаток содержания йода и других нутриентов в рационе питания, а также все более часто встречающиеся генетические нарушения.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Для выбора правильного лечения диагностика пациентов с заболеваниями щитовидной железы должна включать физикальные, инструментальные и лабораторные методы оценки ее морфологической структуры и функциональной активности. Например, при пальпации (тактильном прощупывании пальцами) щитовидной железы можно определить ее размеры, консистенцию тиреоидной ткани и наличие или отсутствие узловых образований. На сегодняшний день наиболее информативным лабораторным методом определения концентрации тиреоидных гормоновв крови является иммуноферментный анализ, осуществляемый с помощью стандартных тест-наборов. Кроме того, функциональное состояние щитовидной железы оценивается по поглощению изотопа 131I или технеция 99mTc.

Необходимо отметить что при всем многообразии методик лабораторного контроля состояния щитовидной железы, самыми быстрыми методами диагностики являются тесты по определению содержания свободных/связанных форм гормонов T3 и T4, антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), а также уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме крови. Кроме того, иногда проводится такой вид анализа, как определение экскреции йода с мочой. Это исследование позволяет установить — имеется ли связь заболевания щитовидной железы с йододефицитом. Современные методы оценки структуры щитовидной железы также включают ультразвуковую диагностику (УЗИ), компьютерную томографию (МРТ), термографию и сцинтиграфию. Данные методы позволяют получить информацию о размерах органа и характере накопления радиоконтрастного препарата различными участками железы. С помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) происходит забор клеток щитовидной железы на анализ, с последующим их изучением.

Симптомы заболеваний щитовидной железы

Существует большое число различных заболеваний щитовидной железы. Почти все они, в зависимости от особенностей изменения функциональной активности щитовидной железы, могут быть разделены на три большие группы.

Заболевания, сопровождающиеся повышенным синтезом и/или секрецией гормонов щитовидной железы. При данных патологиях идет речь о тиреотоксикозе.
Заболевания, сопровождающиеся уменьшением синтеза гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и/или понижением уровня их концентрации в крови. В таких случаях идет речь о гипотиреозе.
Заболевания щитовидной железы, протекающие без изменения функциональной активности, и для которых характерны только морфологические изменения структуры органа (образование зоба, образование узлов, гиперплазия и т. д.).

Гипотиреоз

Гипотиреоз (гипофункция) — состояние, которое характеризуется снижением уровня гормонов щитовидной железы, встречается у 19 из 1000 женщин, и у 1 из 1000 мужчин. Часто гипотиреоз не выявляется длительное время, т. к. симптомы заболевания развиваются очень медленно и при этом больные не жалуются на состояние здоровья. Кроме того, симптомы гипотиреоза могут быть неспецифичными, и заболевание может протекать скрытно под «масками» целого ряда других болезней, что в свою очередь приводит к ошибочной диагностике и неправильному лечению.

При хроническом недостатке тиреоидных гормонов в организме человека замедляются все метаболические процессы, вследствие чего уменьшается образование энергии и тепла. Клиническими симптомами развития гипотиреоза являются:

утомляемость;
слабость;
снижение работоспособности;
ухудшение памяти;
зябкость;
отечность;
быстрая прибавка в весе;
сухость кожи;
тусклость и ломкость волос.

У женщин гипотиреоз может вызывать нарушения менструального цикла, быть причиной ранней менопаузы. Одним из частых симптомов гипотиреоза является депрессия, по поводу которой больные направляются к психологу или психиатру.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гиперфункция) — клиническое состояние, характеризующееся стойким повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, что приводит к ускорению всех метаболических процессов в организме. Классическими симптомами тереотоксикоза являются:

раздражительность и вспыльчивость;
снижение массы тела (при повышенном аппетите);
учащенное сердцебиение (иногда с нарушением ритма);
нарушение сна;
постоянная потливость;
повышенная температура тела.

Иногда, а особенно в пожилом возрасте, указанные симптомы проявляются не выражено и пациенты связывают свое состояние не с каким-либо заболеванием, а с естественными возрастными изменениями в организме. Так, например, чувство жара, «приливы», которые являются классическими признаками тиреотоксикоза, могут расцениваться женщинами как проявления наступившей менопаузы.

Достаточно распространенным симптомом у пациентов с заболеваниями щитовидной железы является зобофикация (образование т. н. зоба) — увеличение органа больше допустимых значений (нормальный объем железы у мужчин — 9-25 мл, у женщин — 9-18 мл). В эутиреоидном состоянии щитовидная железа несколько увеличивается в подростковом возрасте, также у женщин при беременности и после наступления менопаузы. В зависимости от того, увеличивается весь орган или только отдельная его часть, принято различать соответственно диффузный или узловой зоб.

Причины развития заболеваний щитовидной железы

Несомненно, важную роль в возникновении заболеваний щитовидной железы играют генетические факторы, которые определяют предрасположенность человека к тому или иному заболеванию. Но, кроме того, в развитии тиреоидных патологий бесспорна роль различных внешних стрессовых факторов:

психоэмоциональные перегрузки;
несбалансированное питание и как следствие — недостаток витаминов и/или микроэлементов (в т. ч. йододефицит);
неблагоприятная экологическая и радиационная обстановка;
инфекции;
хронические заболевания;
прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Именно эти факторы являются пусковым механизмом возникновения заболеваний щитовидной железы.

Проще говоря, на организм человека постоянно действуют те или иные причины, заставляющие его щитовидную железу продуцировать повышенное или пониженное количество гормонов. Это приводит к тому, что данный орган эндокринной системы «изнашивается» и «угасает», становится не способным синтезировать оптимальное для нужд организма количество гормонов Т3 и Т4. В конечном итоге развиваются либо хронические функциональные нарушения щитовидной железы (гипо-, гипертиреоз), либо морфологические изменения ее структуры (образование зоба, образование узлов, гиперплазия и т. д.).

Существующие препараты и методы лечения заболеваний щитовидной железы

Гормональные нарушения в работе щитовидной железы, проявляющиеся в виде гипер- или гипотиреоза, обычно лечатся с помощью медикаментозных химиопрепаратов. В России стандартом лечения является применение препаратов гормонов щитовидной железы, в том числе такие медикаментозные средства как трийодтиронин, тироксин, а также их комбинации и комплексы с неорганическим йодом (йодтирокс, тиреотом, тиреокомб).

Эти лекарственные средства восполняют недостаток собственных гормонов щитовидной железы и применяются, как правило, пожизненно. Такой метод лечения щитовидной железы получил название заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Главным его недостатком является подавление синтеза щитовидной железой собственных тиреоидных гормонов, в результате чего пациент попадает в зависимость от заместительной гормонотерапии и больше не может жить без таблеток. Из других побочных эффектов ЗГТ необходимо отметить возникновения аллергических реакций на синтетические гормоны, нарушение сердечного ритма, нервные расстройства и т. д.

Однако, необходимо учитывать, что после такого лечения, тиреоидная ткань щитовидной железы атрофируется, функциональная активность органа существенно снижается и через некоторое время пациент вынужден перейти на заместительную гормонотерапию. Кроме того, данный класс препаратов обладает существенными побочными эффектами: тошнота, рвота, подавление кроветворной функции, нарушение функции печени, аллергические реакции и т. д. Вторым, классом препаратов, широко используемым для лечения заболеваний щитовидной железы, являются тиреостатики, то есть средства нарушающие процесс синтеза, выработки или выделения в кровь тиреоидных гормонов. К данной группе лекарственных средств относят производные тиамазола (тирозол, мерказолил), производные тиоурацила (пропицил), а также дийодтирозин. Традиционно тиреостатики применяют для подавления повышенной выработки гормонов щитовидной железы.

Такой метод лечения как оперативное вмешательство (резекция, тиреоидэктомия) чаще всего используется при патологических изменениях структуры щитовидной железы. Обязательными показаниями для проведения операции являются злокачественные новообразования, а также затруднение глотания и дыхания.

Кроме того, что хирургическое лечение является наиболее стрессовым методом лечения для пациента, оно обладает другими серьезными недостатками. В первую очередь это риск развития послеоперационных осложнений, дающих около 10 процентов инвалидности (повреждение голосовых нервов, удаление паращитовидных желез), а также пожизненный прием гормонов.

Перспективные средства лечения заболеваний щитовидной железы

Кроме лекарственных химиопрепаратов в России существует целый ряд растительных средств, в основном в виде биодобавок, разрешенных к применению и использующихся при комплексном лечении заболеваний щитовидной железы. Биодобавки этой группы можно классифицировать по составу как:

только йодсодержащие (йод присутствует в неорганической или органической форме);
йодсодержащие в комбинации с растительными компонентами;
полностью растительные препараты.

Йодсодержащие комплексы обладают узким спектром терапевтической активности и поэтому ограничены в применении.

Часто в рекламе и в аптеках покупателям предлагаются различные формы биологически активных добавок, содержащие тонкоизмельченные части лекарственных растений. Такая форма переработки растительного сырья малоэффективна для лечения по ряду причин. Достоверно известно, что содержание действующих биологически активных веществ (БАВ) в экстракте в 5-10 раз выше, чем в исходном сырье, из которого он изготавливается. Следовательно, для достижения аналогичного терапевтического эффекта необходимо принимать как минимум в 5-10 раз больше массовых единиц сырья (мг, г) чем экстракта. Кроме того, в состав препаратов недобросовестные производители включают измельченные части растений с заведомо отсутствующим фармакологическим эффектом. В фитофармацевтике хорошо известно такое явление, как органоспецифичное накопление БАВ (например, в корнях высокое содержание действующих веществ, в траве их концентрация — 0%). Данный прием производителей биодобавок является заведомо умышленным обманом не информированных потребителей. Необходимо также отметить, что прием биодобавок, содержащих измельченные части растений, зачастую опасен для здоровья потребителей (существует высокая микробная обсемененность сырья, возникают диспепсических явлений при приеме — тяжесть в животе, вздутие, метеоризм, тошнота, колики, происходит обострение желудочно-кишечных заболеваний — запоры, нарушение перистальтики, аппендицит), и т. д. Но, пожалуй, главный недостаток таких средств — низкая биодоступность биологически активных веществ цельного растительного сырья и высокая концентрация балластных веществ, что резко снижает фармакологический эффект от приема данных препаратов.

Источник