Акт на лечение зубов

По общему правилу между заказчиком и исполнителем заключается договор, в котором стороны достигают договорённости по всем обстоятельствам их будущего сотрудничества. Не является исключением и оказание медицинских услуг на возмездной основе.

Договорные отношения между лицами (как физическими, так и юридическими) регулируются нормами Гражданского кодекса РФ. В частности, возмездное оказание услуг регламентируется нормами гл. 39 ГК РФ. Договор на оказание платных медицинских услуг является возмездным договором гражданско-правового характера, что однозначно закреплено в п. 2 ст. 779 ГК РФ.

Чем отличается работа от услуги

Следует особо обратить внимание, что есть существенные различия между работой и услугой.

Работа – это процесс, связанный с созданием нового продукта. И процесс этот всегда имеет вещественный результат. Необходимо отметить, что результат работы — товар, кроме того, что имеет материальную составляющую, может существовать и быть использованным по прямому назначению в отрыве от производителя. Услуга же особенна тем, что процесс ее предоставления и потребления связаны неразрывно. Услугу нельзя «запасти на потом». Также услугу невозможно использовать без исполнителя такой услуги. То есть услуга как таковая не может быть определена в виде вещи.

Таким образом, принципиальным отличием работы от услуги является ее (услуги) нематериальность. Если при выполнении работ результатом буден некая материальная субстанция, которую, условно говоря, можно потрогать, взвесить и оценить, то услуги сами по себе не оставляют материального результата, поэтому применить порядок приема-передачи работ к оказанию услуг затруднительно. То есть, по договору подряда (выполнения работ) результатом будет являться некое материальное состояние физического объекта, а результатом предоставления услуги будет некое эфемерное состояние заказчика. Например, при предоставлении консультативных услуг,результатам будет являться именно предоставление заказчику сведений определенного характера в виде нематериального совета.

Акт выполненных работ на оказание медицинских услуг: зачем он нужен и как его оформлять

Предоставление услуги медицинского характера, помимо перечисленных выше, имеет и свои особенности. В медицинской практике оказание услуги подразумевает непосредственное участие самого заказчика в предоставлении такой услуги. Кроме того, предоставление медицинской услуги зачастую не может быть осуществлено без осуществления определенного рода работ. Так, например, услуга по протезированию коленного сустава включает в себя как работу (выполнение собственно оперативного вмешательства), так и услугу – пребывание пациента в стационаре в течение определенного времени.

Правовая составляющая акта оказания услуг

Как бы там ни было, оказание услуг подразумевает необходимость заключения соответствующего договора. Остается открытым вопрос, как фиксировать оказание таких услуг, чтобы в дальнейшем ни у заказчика (пациента), ни у исполнителя (клиники) не возникало противоречий. Как правило, факт выполненной работы фиксируется актом выполненных работ.

Напомню, что возмездное оказание услуг – епархия гл. 39 ГК РФ. В этой связи необходимо акцентироваться на том факте, что в этой главе акт об оказании услуг как обязательная часть сделки не упоминается. Также глава не регламентирует и способ приемки и передачи услуг. Следует особенно обратить внимание, что составление акта оказания услуг обязательно, только если такое требование предусмотрено гражданским законодательством или заключенным договором. Эта позиция четко изложена Минфином РФ в письме от 13.11.2009 г. № 03-03-06/1/750.

В свою очередь Гражданский кодекс РФ прямо предписывает составлять акт оказания услуг лишь при выполнении работ по договору строительного подряда (п. 4 ст. 753 ГК РФ). О составлении акта упоминается и в п.2 ст. 720 Гражданского кодекса РФ, которая распространяется на все виды договора бытового подряда: «Заказчик, обнаруживший недостатки в работе при ее приемке, вправе ссылаться на них в случаях, если в акте либо в ином документе, удостоверяющем приемку, были оговорены эти недостатки либо возможность последующего предъявления требования об их устранении». То есть, ГК по договорам бытового подряда предлагает заказчику и исполнителю самим определять, каким документом будет удостоверен факт выполнения работ по подряду.

Налоговый же кодекс требует оформлять акт, только если речь идет об услугах производственного характера, расходы на которые учтены заказчиком.

То есть, согласно положениям действующего законодательства, обязательным акт оказания услуг становится в трех случаях:

В случае выполнения работ по договору строительного подряда (п. 4 ст. 753 ГК РФ)
если в налоговом учете заказчика затраты на соответствующие услуги отражены как материальные расходы на основании подп. 6 п. 1 ст. 254 НК РФ (независимо от условий договора)
если договор об оказании услуг между заказчиком и исполнителем прямо предусматривает составление акта (независимо от того, по какой статье затрат отражены соответствующие расходы в налоговом учете заказчика).

Если же ни одно из этих условий не выполняется, оформлять акт оказания услуг необязательно.

Зачем же нужен акт оказания услуг

В первую очередь следует сказать, что в акте фиксируется факт того, что все оговоренные услуги были выполнены в срок и в надлежащем качестве. То есть производитель (в нашем случае клиника) говорит «я сделал все, что положено по договору, и мне причитается за это определенная сумма», а заказчик (пациент) подтверждает «согласен, все сделано, сумма верна». Также акт фиксирует отсутствие у заказчика претензий к исполнителю. Таким образом, акт оказания услуг является страховкой для исполнителя в случае возможных судебных разбирательств.

В тех же случаях, когда заказчик имеет претензии по качеству предоставленных услуг, медицинских в том числе, такие претензии должны найти отражение в соответствующем пункте акта. В нем должны быть подробно перечислены выявленные недочеты, дефекты, ошибки. Кроме того, в акте необходимо указать период времени, в течение которого исполнитель (в случае согласия с претензиями) обязуется недочеты устранить.

В случае наличия разногласий по качеству оказанных услуг, акт оказания услуг может стать аргументом в судебном споре между контрагентами, причем как с одной, так и с другой стороны.

ВАЖНО!
Если отношения между сторонами по договору дойдут до суда, то отсутствие акта оказания услуг, несмотря на его необязательность, судья может расценить как нарушение законодательно установленной процедуры оформления оказания услуг. Это, в свою очередь, может повлечь наложение штрафных санкций со стороны надзорных органов. Кроме того, что акт оказания услуг фиксирует количество, сроки и качество оказанных услуг с одной стороны, он же является и основанием для оплаты этих услуг с другой стороны.

Для суда доказательством выполнения услуг клиникой будет являться акт оказания услуг, а доказательством их оплаты пациентом, соответственно, кассовый чек или иной документ, предусмотренный действующим законодательством.

Итак, акт оказания услуг является подтверждением факта оказания услуг по соответствующему договору оказания услуг и, соответственно, их оплаты заказчиком. Как и акт приемки выполненных работ, он подписывается обеими сторонами договора возмездного оказания услуг и используется в качестве основания для оплаты. Кроме того, акт оказания услуг может быть использован в качестве доказательства при составлении претензии или в судебном разбирательстве по гражданским делам.

Учитывая вышеизложенное, сторонам рекомендуется согласовать в договоре условие о том, что акт оказания услуг должен быть составлен в письменной форме (ст. 160 Гражданского кодекса РФ), являться неотъемлемой частью договора, а также предусмотреть порядок его составления и подписания.

Оформление акта оказания услуг

Определенных требований к такому акту нет. Вместе с тем в статье 9 Федерального закона от 06.12.2011 г. № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» содержатся требования к реквизитам любого первичного документа, к которым относятся:

наименование документа;
дата его составления;
наименование экономического субъекта, составившего документ;
содержание факта хозяйственной жизни;
величина натурального и (или) денежного измерения факта хозяйственной жизни с указанием единиц измерения;
наименование должности лица (лиц), совершившего (совершивших) сделку, операцию и ответственного (ответственных) за правильность ее оформления. Либо наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за правильность оформления свершившегося события;
подписи лиц.

Акт оказания услуг не имеет какой-либо утвержденной формы. Единого образца, по которому следует составлять такой акт, обязательного к применению, также не существует. Поэтому оформляться акт может либо в произвольном виде, либо в адаптированной к потребностям конкретной клиники форме. В последнем случае такая форма должна быть закреплена в учетной политике медицинского учреждения.

При оформлении документа все же желательно, придерживаться определенных правил и реквизитов, указанных выше. В частности, акт должен включать в себя:

наименование документа, в котором допустимо употребление таких оборотов как акт приемки выполненных услуг, акт оказанных услуг и т.п;
информацию об обеих сторонах договора. Как правило, при оказании платных медицинских услуг одной стороной по договору выступает медицинское учреждение, имеющее реквизиты юридического лица (исполнитель), а с другой – физическое лицо (заказчик);
сведения о договоре, по которому производились работы. Как правило, в этом разделе приводится номер договора и дата его заключения;
наименование услуг. Наименование услуг в акте должно соответствовать прейскуранту услуг данного учреждения, действующего на момент заключения договора. Обычно услуги в акте перечисляются в виде таблицы, в которую, помимо названия, вносится стоимость каждой услуги, количество оказанных услуг и общая стоимость каждого вида оказанных услуг;
дату исполнения услуг;
итоговую сумму оплаты оказанных услуг.

Если к акту прикладываются какие-либо дополнительные документы (например – рентгеновские снимки, выписки, протоколы исследований и т.п.), то их перечень указывается отдельным пунктом «приложения». Так же в отдельной графе указываются недостатки оказанных услуг, и ставится отметка о согласии (или несогласии) с этим исполнителя.

В случае достижения согласия по всем пунктам акта, последний подписывается заказчиком и исполнителем. Когда получателем услуги является третье лицо, судебная практика допускает в качестве доказательства факта предоставления услуги подписание акта между Исполнителем и таким третьим лицом.

ВАЖНО!
Акт оказания услуги составляется в двух экземплярах и хранится у сторон договора.

Как было показано выше, нематериальность услуги создает определенные сложности при оформлении акта оказанных услуг. Тем не менее, клинике следует помнить, что грамотно оформленные акт может стать серьезным подспорьем в случае судебного разбирательства.

Источник

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №

Город _________________ «__»___________ 20___ года

_____________________________________________________________________________________________________ на основании лицензии _____________________________ от «__»___________20___г. выданной _________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем _________________________________________ в лице главного врача __________________ действующего на основании Устава, с одной стороны, и

паспорт серия _______№_____________выдан_________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующим:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПАЦИЕНТА» на получение стоматологической помощи в отделение по оказанию платной медицинской помощи ____________________________________ в соответствии с поставленным диагнозом. «ПАЦИЕНТ» добровольно берет на себя обязательство оплачивать ____________________________________ затраты, связанные с оказанием стоматологической (терапевтической, хирургической) помощи согласно утвержденного прейскуранта.

1.2 ____________________________________ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности, с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1 В оговоренное с «Пациентом» время врач проводит консультацию «Пациента», устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом «Пациента». Если «Пациенту» кроме терапевтической санации требуется хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение, то для него составляется комплексный план лечения до оказания услуг.

2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента». Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что «Пациент» достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента» на предложенное медицинское вмешательство.

2.3 Услуги оказываются сотрудниками ____________________________________ (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами ____________________________________ в соответствии с согласованным планом лечения.

2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия «Пациента». Отказ «Пациента» от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением «Пациенту» последствий такого отказа.

2.5 Подписание «Пациентом» информированного добровольного согласия подтверждает, что «Пациент» ознакомлен с процедурой оказания услуг и прейскурантом в ____________________________________.

2.6 Контроль за лечение «Пациента» (оказанием стоматологических услуг) осуществляет главный врач ____________________________________. Претензии по качеству лечения рассматриваются главным врачом ____________________________________.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1 Права и обязанности врачом ____________________________________ определяются законодательством РФ, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.1996 года, иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения по возмездному оказанию стоматологических медицинских услуг в врачом ____________________________________. а также настоящим договором, а именно:

3.1.1 Провести качественное обследование полости рта «Пациента», а случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

3.1.2 Предоставить «Пациенту» полную и достоверную информацию:

О состоянии полости рта.
О сущности рекомендуемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов.
О противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после в связи с его медицинской спецификой, анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области «Пациента», а так же общим состоянием его здоровья.

3.1.3 Предложить «Пациенту» ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия; ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание; профессиональная гигиена полости рта и др.).

3.1.4 Составить и согласовать с пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактически), последовательности и сроков их исполнения.

3.1.5 Составить для пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести течения стоматологических заболеваний.

3.1.6 Определить для пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ________________________________, будет выполнять свои обязательства.

3.1.7 Информировать пациента о стоимости услуг(и) до ее (их) оказания.

Назвать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны,
Или назвать предварительную сумму, когда объем работы можно определить только в процессе лечения.

3.1.8 Обеспечить качество стоматологических услуг:

В соответствии с медицинскими показаниями,
С применением высококачественных инструментов и материалов.
С использованием современных технологий лечения.
С предоставлением высокого уровня обслуживания.

3.1.9 Выполнить работы в сроки, согласованные с пациентом (при условии соблюдении «Пациентом» сроков явки на приемы).

3.1.10 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать сохранения достигнутою результата лечения.

3.2 Пациент обязан:

Выполнять все рекомендации и предписания врачей ________________________________ для качественного предоставления медицинских услуг;
Следовать согласованному с лечащим врачом плану лечения, соблюдать сроки обращения в ____________________________________ для продолжения лечения и профилактических осмотров. В случае невозможности явки предупредить об этом заранее (за сутки до приема) персонал ____________________________________.
Предоставить всю известную, необходимую информацию медицинским работникам ____________________________________ о состоянии своего здоровья, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и другие сведения, касающиеся его личности, которые могут повлиять на выбор и метод оказания медицинских услуг;
Заполнить анкету о здоровье;
Полностью и своевременно оплачивать предоставляемые медицинские стоматологические услуги.

Удостоверить личной подписью следующее:

информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства;
факт ознакомления с «Положением о гарантиях на стоматологические услуги», действующим у исполнителя;
сообщенные сведения о своем здоровье;
факт ознакомления с рекомендованным комплексным планом лечения, в котором указаны ориентировочная стоимость и сроки лечения;
факт согласия с гарантиями, установленными врачом на выполненные им стоматологические услуги.

3.3 Пациент имеет право:

получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах;
выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия:
выбирать время приема у врача из имеющегося свободного:
на проведение консилиума и консультаций друтих специалистов ____________________________________.
ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность ____________________________________ и ее сотрудников;
получить ксерокопии медицинских документов;
на сохранение в тайне информации о своем здоровье;
В любое время отказаться от лечения в ____________________________________, при этом полностью оплатить полученные услуги. В этом случае «Пациент» не вправе предъявлять ____________________________________ претензии по качеству незавершенного лечения.

3.4 Неизрасходованные при лечении суммы платежей возвращаются «Пациенту» в день проведения окончательных расчетов.

____________________________________ не оказывает услуги, если у «Пациента» имеются острые общие, воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения. Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причин, если «Пациенту» не требуется неотложная помощь.

Срок начала исполнения услуг с момента подписания договора.

4. СТОИМОСТБ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

4.1 Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ____________________________________, соответствует утвержденному прейскуранту ____________________________________.

4.2 Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведенные с согласия «Пациента» дополнительные действия по п.2.4. оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта ____________________________________.

4.3 «Пациент» обязан оплатить услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта, если иное не оговорено ____________________________________ дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа по оказанным стоматологическим медицинским услугам. Оплата производится наличными рублями в кассу ____________________________________, кроме того оплата может быть произведена путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ____________________________________, либо иным не запрещенным законом способом но соглашению сторон договора.

4.4 При заключении договора «Пациент», по желанию, может заранее оплатить услуги в полном объеме или внести аванс.

4.5 Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию Заказчика).

4.6 Если медицинские услуги, оказываются в рамках страховой программы. «Пациент» обязан предоставить при посещении ____________________________________ страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ____________________________________ информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ «Пациентами» на общих основаниях за счет собственных средств.

4.7 При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,1% от суммы недоплаченной учреждению за каждый день просрочки.

4.8 «Заказчик» вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты выполненных ____________________________________ услуг.

5. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

5.1 ____________________________________ гарантирует «Пациенту» качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.

5.2 Зуб (зубы), ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения корневых каналов и некачественной пломбировки (некачественно залеченным корневым каналом считается недопломбировка его более чем на один мм от физиологической верхушки корня), могут по желанию «Пациента» подвергнуты повторному «условному» лечению в ____________________________________. При этом при перелечивании каналов (канала) такого зуба (зубов) часто происходит обострение хронического процесса, ____________________________________ не имеет возможности дать гарантию на сохранность указанного зуба и исключить полностью его удаление. Врачом ____________________________________ делается запись в медицинской карте «Пациента» с указанием причин, по которым проводится «условное» лечение, при ознакомлении с такой записью «Пациент» дает письменное согласие на проведение «условного» лечения. Стоимость «условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если «Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения необходимости его удаления, то ____________________________________ не несет ответственности за наступающие в связи с этим неблагоприятные последствия. Первичное эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зуба также может привести к осложнениям по независящим от врача причинам (анатомические особенности строения зуба, общее состояние здоровья) и привести в дальнейшем к хирургическому вмешательству.

5.3 ____________________________________ предоставляет гарантию на стоматологические услуги на основании «Положения о гарантийных обязательствах».

5.4 Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

5.5 «Пациент» осознает и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:

строгое выполнение всех рекомендаций и предписаний врача;
посещение врачебного кабинета в назначенный срок;
предоставление ____________________________________ точной и подробной информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о переносимых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом вне поликлиники лечении;
информирование ____________________________________ при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения;
соблюдение правил внутреннего распорядка ____________________________________;
обращение в ____________________________________ в случае дискомфорта в области проведенного лечения;
предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно- профилактических учреждений, в случае обращения к ним за неотложной стоматологической помощью;
гарантийный срок и срок службы на проведенное лечение, протезирование, сохраняются при условии, если пациент выполняет весь план лечения, согласованный с врачом.

6. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

6.1 В случае возникновения разногласий между «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» и «ЗАКАЗЧИКОМ» по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ____________________________________. В случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами в соответствии с требованиями ФЗ «О защите прав потребителя».

6.2 Претензии «Пациента» составляются письменно и рассматриваются в течение 30 дней.

6.3 ____________________________________ несет ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.

6.4 «Пациент» песет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.

6.5 Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

7.2 Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.3 Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

амбулаторная карта «Пациента» (существует в единственном экземпляре, хранится в ____________________________________;
информированное добровольное согласие (информированные добровольные согласия) на медицинское вмешательство (хранятся в клинике);

согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» X 152— ФЗ от 27.07.2006г.)
рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ____________________________________ (хранятся в амбулаторной карте пациента);
анкета здоровья (хранятся в амбулаторной карте пациента).

7.4 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

С «Положением о гарантийных обязательствах» ____________________________________ ознакомлен.

ПРИМЕЧАНИЯ

При лечение достигшего 18 лет, — вносятся паспортные данные и подпись его законного представителя.
При лечении несовершеннолетнего от 14 до 18 лет — вносятся его паспортное данные и подпись, при этом должно быть письменное согласие кого-либо из его законных представителей (согласие подписывается в ____________________________________ или заверено нотариально).

Исполнитель: Пациент:

Источник