Аденома предстательной железы клиника диагностика лечение

Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы – это разрастание железистой ткани простаты, ведущее к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря. Характерно учащенное и затрудненное мочеиспускание, в т. ч. ночное, ослабление струи мочи, непроизвольное выделение мочи, давление в области мочевого пузыря. Впоследствии может развиться полная задержка мочи, воспаление мочевого пузыря и почек. Хроническая задержка мочи ведет к интоксикации, почечной недостаточности. Диагностика включает УЗИ простаты, исследование ее секрета, при необходимости — биопсию. Лечение, как правило, хирургическое. Консервативная терапия эффективна на ранних стадиях.

Общие сведения

Аденома простаты – доброкачественное новообразование парауретральных желез, располагающихся вокруг уретры в ее простатическом отделе. Основной симптом аденомы предстательной железы — нарушение мочеиспускания вследствие постепенного сдавления уретры одним или несколькими растущими узелками. Для патологии характерно доброкачественное течение.

За медицинской помощью обращается лишь малая часть больных, однако, детальное обследование позволяет обнаружить симптомы заболевания у каждого четвертого мужчины в возрасте 40-50 лет и у половины мужчин от 50 до 60 лет. Болезнь выявляется у 65% мужчин в возрасте 60-70 лет, 80% мужчин в возрасте 70-80 лет и более 90% мужчин в возрасте старше 80 лет. Выраженность симптоматики может существенно различаться. Исследования в области клинической андрологии говорят о том, что проблемы при мочеиспускании возникают примерно у 40% мужчин с аденомой простаты, но только каждый пятый больной из этой группы обращается за медицинской помощью.

Причины

Механизм развития аденомы предстательной железы пока до конца не определен. Несмотря на распространенное мнение, связывающее патологию с хроническим простатитом, нет данных, которые подтвердили бы связь этих двух заболеваний. Исследователи не выявили никакой связи между развитием аденомы простаты и употреблением алкоголя и табака, сексуальной ориентацией, половой активностью, перенесенными венерическими и воспалительными заболеваниями.

Отмечается выраженная зависимость частоты возникновения аденомы предстательной железы от возраста больного. Ученые полагают, что аденома развивается вследствие нарушений гормонального фона у мужчин при наступлении андропаузы (мужского климакса). Данная теория подтверждается тем, что от патологии никогда не страдают мужчины, кастрированные до наступления половой зрелости и чрезвычайно редко – мужчины, кастрированные после ее наступления.

Симптомы аденомы простаты

Существует две группы симптомов заболевания: ирритативные и обструктивные. К первой группе симптомов относится учащение мочеиспускания, настойчивые (императивные) позывы на мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. В группу обструктивных симптомов включают затруднения при мочеиспускании, задержку начала и увеличение времени мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, мочеиспускание прерывистой вялой струей, необходимость натуживания. Выделяется три стадии аденомы простаты: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

Компенсированная стадия

На компенсированной стадии меняется динамика акта мочеиспускания. Оно становится более частым, менее интенсивным и менее свободным. Появляется необходимость 1-2 раза помочиться ночью. Как правило, никтурия на I стадии аденомы простаты не вызывает беспокойства у больного, который связывает постоянные ночные пробуждения с развитием возрастной инсомнии. Днем нормальная частота мочеиспускания может быть сохранена, однако пациенты с I стадией аденомы простаты отмечают период ожидания, особенно выраженный после ночного сна.

Затем частота дневных мочеиспусканий увеличивается, а объем мочи, выделяемой за однократное мочеиспускание, уменьшается. Возникают императивные позывы. Струя мочи, которая ранее образовывала параболическую кривую, выделяется вяло и падает практически вертикально. Развивается гипертрофия мышц мочевого пузыря, благодаря которой сохраняется эффективность его опорожнения. Остаточной мочи в мочевом пузыре на этой стадии нет или практически нет (менее 50 мл). Функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей сохранено.

Субкомпенсированная стадия

На II стадии аденомы предстательной железы мочевой пузырь увеличивается в объеме, в его стенках развиваются дистрофические изменения. Количество остаточной мочи свыше 50 мл и продолжает увеличиваться. На всем протяжении акта мочеиспускания больной вынужден интенсивно напрягать мышцы брюшного пресса и диафрагмы, что приводит к еще большему повышению внутрипузырного давления.

Акт мочеиспускания становится многофазным, прерывистым, волнообразным. Постепенно нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям. Мышечные структуры теряют эластичность, мочевые пути расширяются. Нарушается функция почек. Пациентов беспокоит жажда, полиурия и другие симптомы прогрессирующей хронической почечной недостаточности. При срыве механизмов компенсации наступает третья стадия.

Декомпенсированная стадия

Мочевой пузырь у больных с III стадией аденомы простаты растянут, переполнен мочой, легко определяется пальпаторно и визуально. Верхний край мочевого пузыря может доходить до уровня пупка и выше. Опорожнение невозможно даже при интенсивном напряжении мышц брюшного пресса. Желание опорожнить мочевой пузырь становится непрерывным. Возможны сильные боли внизу живота. Моча выделяется часто, каплями или очень малыми порциями. В дальнейшем боли и позывы к мочеиспусканию постепенно ослабевают.

Развивается характерная парадоксальная задержка мочи, или парадоксальная ишурия (мочевой пузырь переполнен, моча постоянно выделяется по каплям). Верхние мочевыводящие пути расширены, функции почечной паренхимы нарушены вследствие постоянной обструкции мочевых путей, приводящей к повышению давления в чашечно-лоханочной системе. Нарастает клиника хронической почечной недостаточности. Если медицинская помощь не оказывается, больные погибают от прогрессирующей ХПН.

Осложнения

Если лечебные мероприятия не проводятся, у больного с аденомой простаты возможно развитие хронической почечной недостаточности. Иногда возникает острая задержка мочи. Больной не может помочиться при переполненном мочевом пузыре, несмотря на интенсивное желание. Для устранения задержки мочи проводится катетеризация мочевого пузыря у мужчин, иногда – экстренная операция или пункция мочевого пузыря.

Еще одно осложнение аденомы простаты – гематурия. У ряда больных отмечается микрогематурия, но нередки и интенсивные кровотечения из ткани аденомы (при травме в результате манипуляции) или варикозное расширение вен в области шейки мочевого пузыря. При образовании сгустков возможно развитие тампонады мочевого пузыря, при которой необходима экстренная операция. Часто причиной кровотечения становится диагностическая или лечебная катетеризация.

Камни в мочевом пузыре могут появиться в результате застоя мочи или мигрировать из почек и мочевыводящих путей. При цистолитиазе клиническая картина аденомы дополняется учащением мочеиспускания и болями, иррадиирующими в головку полового члена. В положении стоя, при ходьбе и движениях симптоматика становится более выраженной, в положении лежа – уменьшается.

Характерен симптом «закладывания струи мочи» (несмотря на неполное опорожнение мочевого пузыря, струя мочи внезапно прерывается и возобновляется только при изменении положения тела). Нередко развиваются инфекционные заболевания (эпидидимоорхит, эпидидимит, везикулит, аденомит, простатит, уретрит, острый и хронический пиелонефрит).

Диагностика

Для того, чтобы оценить выраженность симптомов аденомы простаты, больному предлагают заполнить дневник мочеиспусканий. Во время консультации врач-уролог проводит пальцевое исследование простаты. Для исключения инфекционных осложнений производится забор и исследование секрета простаты и мазков из уретры. Дополнительное обследование включает:

Эхографию. В процессе УЗИ простаты определяют объем предстательной железы, выявляют камни и участки с застойными явлениями, оценивают количество остаточной мочи, состояние почек и мочевыводящих путей.
Исследование уродинамики. Достоверно судить о степени задержки мочи позволяет урофлоуметрия (время мочеиспускания и скорость потока мочи определяется специальным аппаратом).
Определение онкомаркеров. Для исключения рака предстательной железы необходимо оценить уровень ПСА (простатоспецифического антигена) величина которого в норме не должна превышать 4нг/мл. В спорных случаях проводится биопсия простаты.

Цистография и экскреторная урография при аденоме простаты в последние годы проводятся реже в связи с появлением новых, менее инвазивных и более безопасных методов исследования (УЗИ). Иногда для исключения заболеваний со схожей симптоматикой или при подготовке к оперативному лечению выполняют цистоскопию.

Доброкачественная гиперплазия ткани предстательной железы (аденома простаты).

Лечение аденомы простаты

Консервативная терапия

Консервативная терапия проводится на ранних стадиях и при наличии абсолютных противопоказаний к операции. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания применяют альфа-адреноблокаторы (альфузозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин), ингибиторы 5-альфа редуктазы (дутастерид, финастерид), препараты растительного происхождения (экстракт коры африканской сливы или плодов сабаля).

Для борьбы с инфекцией, часто присоединяющейся при аденоме простаты, назначают антибиотики (гентамицин, цефалоспорины). По окончании курса антибиотикотерапии применяют пробиотики, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника. Проводят коррекцию иммунитета (альфа-2b интерферон, пирогенал). Атеросклеротические изменения сосудов, развивающиеся у большинства пожилых больных, препятствуют поступлению лечебных препаратов в предстательную железу, поэтому для нормализации кровообращения назначают трентал.

Хирургическое лечение

Существуют следующие хирургические методики лечения аденомы простаты:

ТУР (трансуретральная резекция). Малоинвазивная эндоскопическая методика. Операция проводится объеме аденомы менее 80 см3. Не применяется при почечной недостаточности.
Аденомэктомия. Проводится при наличии осложнений, массе аденомы более 80 см3. В настоящее время широко применяется лапароскопическая аденомэктомия.
Лазерная вапоризация простаты. Позволяет проводить операцию при массе опухоли менее 30-40 см3. Является методом выбора для молодых пациентов с аденомой простаты, поскольку позволяет сохранить половую функцию.
Лазерная энуклеация (гольмиевая — HoLEP, тулиевая — ThuLEP). Метод признан «золотым стандартом» хирургического лечения аденомы простаты. Позволяет удалить аденому объемом свыше 80 см3 без открытого вмешательства.

Выделяют ряд абсолютных противопоказаний к оперативному лечению аденомы простаты (декомпенсированные заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы и т. д.). Если хирургическое лечение невозможно, выполняется катетеризация мочевого пузыря или паллиативные оперативные вмешательства – цистостомия, установка уретрального стента.

Источник

Доброкачественная
гиперплазия простаты
— доброкачественная опухоль, увеличение
в количестве клеток периуретральных
желез простаты.

Самое
частое заболевание у мужчин старшего
возраста.

Возникает
в возрасте 40-50 лет. В возрасте 50 лет около
25% мужчин имеют симптомы ДГПЖ, а в возрасте
65 лет — уже 50%, со временем заболевание
развивается у 85% мужчин.

Гистологические
(микроскопические) признаки ДГПЖ
встречаются, уже начиная с 30-40-летнего
возраста.

Причины

Причины
ДГПЖ точно не известны, предполагается,
что это полиэтиологическое, зависящее
от многих причин, заболевание. Достоверно
известно, что ДГПЖ зависит от наличия
мужских половых гормонов — андрогенов.

При
наступлении атрофических процессов в
предстательной железы ко времени
угасания половой активности неуправляемо
разрастаются парауретральные железки
в центре предстательной железы , функция
которых до сих пор полностью не ясна.
Предполагается, что они являются железами
внутренней секреции, антагоническими
по отношению к мужским половым железам.
В образование ДГПЖ вовлекается не только
железистая, но и мышечная и соединительная
ткани, в результате чего она может иметь
не только аденоматозный (железистый),
но и фиброзный (рубцовый) или миоматозный
(мышечный) характер. В узелках соединительной
ткани бывает обычно больше, чем железистой,
иногда в соотношении 4:1 и даже 5:1. Чем
больше узлы и размер простаты, тем
большую часть занимает железистый
компонент. Узлы ДГПЖ по мере роста
вытесняют и замещают ткань железы.

В
зависимости от развития узлов в пределах
той или иной зоны простаты формируются
боковые доли или средняя доля.

Нарушения
мочеиспускания при ДГПЖ обусловлены
как механическим сдавлением уретры
(мочеиспускательного канала) узлами
ДГПЖ, так и сокращением мышц простаты
и уретры вследствие гиперактивности
адренорецепторов шейки мочевого пузыря,
простатического отдела уретры и простаты.

Нарушение
оттока мочи заставляет «напрягаться»
детрузор — мышцу мочевого пузыря
изгоняющую мочу. Это приводит к ее
повреждению и развитию у 52-80% пациентов
с ДГПЖ простаты гиперактивного мочевого
пузыря.

Проявления

ДГПЖ
проявляется нарушениями мочеиспускания,
которые называют Симптомами Нижних
Мочевыводящих Путей (СНМП):

Симптомы
наполнения (раздражения) — расстройство
нервно-мышечного аппарата мочевого
пузыря:

частое
мочеиспускание днем и ночью (ноктурия)
неотложные
(императивные) позывы к мочеиспусканию

Симптомы
опорожнения (обструкции) — сужение
просвета уретры увеличенной простатой
и спазмированными мышцами:

задержка
мочеиспускания
затрудненное
мочеиспускание,
необходимость
выраженного напряжения передней брюшной
стенки для начала мочеиспускания
слабая
струя мочи
прерывистость
потока мочи
капание
в конце акта мочеиспускания
ощущение
неполного опорожнения мочевого пузыря

Нет
прямой зависимости между размерами
ДГПЖ и выраженностью нарушения
мочеиспускания, которая также зависит
от направления роста ДГПЖ и нарушения
функции мочевого пузыря. При разрастании
из задней группы желез средняя доля
ДГПЖ, нависая над уретрой в виде клапана,
может вызвать задержку мочи. В то же
время большая ДГПЖ, растущая из боковых
периуретральных желез назад, в сторону
прямой кишки, может не давать никаких
клинических проявлений болезни.

Нередко
острая (внезапная) задержка мочи
становится первым клиническим проявлением
ДГПЖ.

По
клиническому течению выделяют три
стадии ДГПЖ:

Первая
стадия

Учащается
мочеиспускание, особенно ночью, иногда
до 5-8 раз. Струя мочи становится вялой,
мочеиспускание затрудненным, со временем,
чтобы опорожнить пузырь, приходится
натуживаться. Возможно недержание мочи
во время сна вследствие произвольного
расслабления наружного сфинктера
упетры. Полное опорожнение пузыря
достигается благодаря комленсаторной
функции мышечной стенки (детрузора)
мочевого пузыря. Функция почек обычно
не нарушена.

Продолжительность
первой стадии от 1 до 12 лет.

Вторая
стадия

Присоединяется
чувство неполного опорожнения мочевого
пузыря. Позывы к мочеиспусканию учащены
днем и ночью. Часто в утренние часы
больным приходится мочиться в 2-3 приема.
Струя мочи становится отвесной,
прерывается каплями, больной вынужден
тужиться, что может привести к образованию
грыжи или выпадению прямой кишки. При
гипертрофии стенки пузыря образуется
грубая складчатость, препятствующая
притоку мочи из верхних мочевыводящих
путей, из-за чего она застаивается в
мочеточниках и почках. Постепенно
наступает истончение, атония мышечных
волокон детрузора. Свободная от мышечных
волокон часть стенки мочевого пузыря
вытягивается, образуя мешки — ложные
дивертикулы мочевого пузыря. Остаточная
моча составляет 100-200 мл, а иногда до
литра и более. Развиваются признаки
нарушения функции почек: сухость во
рту, повышенная жажда и др.

Третья
стадия

Количество
остаточной мочи увеличивается до 1,5-2
литров. Мочевой пузырь резко растянут,
его контуры просматриваются в виде
шаровидной или овальной опухоли,
доходящей до пупка и выше, его
чувствительность снижается, и больные
ошибочно полагают, что наступило
улучшение. Ночью, а затем и днём моча
периодически или все время выделяется
непроизвольно, каплями из переполненного
мочевого пузыря — парадоксальная ишурия.
Появляются вызванные нарушением работы
почек полная потеря аппетита, слабость,
жажда, сухость во рту, тошнота запоры —
хроническая почечная недостаточность.
При отсутствии адекватной терапии
больные умирают от уремии.

Для
симптоматики при ДГПЖ характерно
волнообразное течение — симптомы то
усиливаются, то ослабляются даже без
лечения. Ухудшение симптоматики часто
бывает связано с такими провоцирующими
факторами, как охлаждение, прием алкоголя,
стрессы.

ДГПЖ
— медленно прогрессирующее заболевание,
часто без развития каких-либо симптомов.
С возрастом происходит постепенный
рост простаты, усиление симптомов.
Встречаются и случаи улучшения как
субъективных, так и объективных
параметров.

ДГПЖ
влияет на качество жизни пациента,
вынуждает изменять свой образ жизни:
ограничивать питье, вставать в течение
ночи для мочеиспускания, ограничивать
социальную и сексуальную активность.

Осложнения

Острая
задержка мочи
в I и II стадии заболевания провоцируется
длительным воздержанием от мочеиспускания,
запорами, поносом, переохлаждением,
погрешностями в диете, приемом алкоголя
(включая пиво), переутомлением, психическими
стрессами, катетеризацией мочевого
пузыря. После выведения мочи катетером
мочеиспускание может восстановиться,
либо формируется хроническая задержка
мочеиспускания.

Гематурия
(наличие крови в моче) обусловлена
повреждением варикозно расширенных
вен в области шейки мочевого пузыря при
повышении в нем давления мочи или камнями
мочевого пузыря, когда она возникает
после ходьбы, физической нагрузки.

Камни
мочевого пузыря
образуются в результате застоя в нем
мочи.

Дивертикулы
мочевого пузыря (ложные), гидронефроз,
цистит, пиелонефрит и хроническая
почечная недостаточность.
Хронический
простатит
при ДГПЖ у 70% пациентов.

Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
— заброс мочи из мочевого пузыря в
мочеточник.

Диагностика

Опрос.

IPSS
(International Prostatic Symptom Score — Международная
шкала оценки простатических симптомов)

При
пальцевом ректальном исследовании
простата обычно симметрично увеличена,
хотя возможна и асимметрия, со сглаженной
продольной бороздкой, эластической
консистенции, безболезненная.

Общие
анализ
крови, биохимический анализ крови, ПСА
(простатспецифический антиген) для
исключения Рака предстательной железы.

Анализ
мочи.

УЗИ
простаты трансабдоминальное:
объем мочевого пузыря, толщина стенок
детрузора, камни, выпячивания, опухоли
мочевого пузыря, поражение верхних
отделов мочевыводящих путей — мочеточники,
почки, объем остаточной мочи, размер и
форма предстательной железы.

Трансректальное
ультразвуковое исследование
(ТРУЗИ)

Рентгенологические
методы
показаны только при инфекции мочевыводящих
путей, гематурии, мочекаменной болезни,
предшествующих операциях, расширении
чашечно-лоханочной системы почек, камнях
и дивертикулах мочевого пузыря. При
цистографии ДГПЖ видна в виде холма,
вдающегося в просвет мочевого пузыря.
Экскреторная урография позволяет
выявить расширение чашечно-лоханочной
системы и мочеточников.

Урофлоуметрия
позволяет оценить скорость потока мочи.

Цистоскопия:
увеличенные доли предстательной железы,
вдающиеся в просвет мочевого пузыря.
При наличии камней их обнаруживают
визуально.

Дифференциальная
диагностика

Простатит,
рак предстательной железы, стриктура
уретры, склероз шейки мочевого пузыря,
нейрогенный мочевой пузырь.

Исключение
заболеваний нервной системы,
сопровождающихся расстройствами
мочеиспускания, похожими на имеющиеся
при ДГПЖ (сфинктеро-детрузорная
псевдодиссинергия, тоннельная
пудендопатия, миофасциальный синдром
тазового дна).

Лечение

Лечение
ДГПЖ зависит от стадии заболевания и
индивидуальных особенностей, индивидуальной
переносимости препаратов.

В
I стадии лечение обычно консервативное.

Во
II стадии при отсутствии эффекта от
консервативного — оперативное лечение.

В
III стадии только хирургическое лечение.

Медикаментозное
лечение

Растительные
препараты, чаще производные вееролистной
пальмы (Saw Palmetto, Sabal Serullata) и африканской
сливы (Pygeum Africanum) имеют противовоспалительное
и противоотечное действие. Экстракт
Saw Palmetto по механизму действия близок к
ингибиторам 5 a-редуктазы (финастериду),
но эффект его менее выражен. Экстракт
Pygeum Africanum снижает активность факторов
роста и тем самым тормозит развитие
узелков гиперплазии в простате, защищает
мочевой пузырь от поражения при ДГПЖ.
Также используют препараты на основе
семян тыквы, крапивы.

a-адреноблокаторы
действуют симптоматически, расслабляя
мышечный компонент простаты и уретры.
В результате улучшается поток мочи и
снижается выраженность симптомов.
a-адреноблокаторы снижают артериальное
давление и могут вызывать ретроградную
эякуляцию.

Ингибитор
5 a-редуктазы финастерид используется
при размерах простаты более 40 мл. Он
снижает либидо, потенцию, уменьшает
объем спермы, в некоторых случаях
вызывает гинекомастию (увеличение
грудной железы).

При
больших размерах простаты более
эффективны ингибиторы 5 a-редуктазы, при
выраженной симптоматике в комбинации
с альфа-блокаторами. Если размеры железы
не велики, а симптомы выражены,
альфа-блокаторы сочетают с растительными
экстрактами для торможения развития
ДГПЖ. Если же симптомы выражены слабо
или умеренно, железа увеличена умеренно
в сочетании с хроническим простатитом,
назначают растительные экстракты.

Инвазивное
лечение

Проводится
при неэффективности консервативного
и если имеются:

острая
задержка мочеиспускания, не устранимая
консервативно
гидронефроз
почечная
недостаточность
большой
дивертикул мочевого пузыря
рецидивирующая
инфекция мочевого тракта
камни
мочевого пузыря
рецидивирующая
гематурия (наличие крови в моче)

В
последнее время предпочтение часто
отдается эндоскопическим методикам
лечения ДГПЖ:

трансуретральная
резекция предстательной железы (ТУРП)
трансуретральная
электровапоризация предстательной
железы (ТУВП или ТУВ)
трансуретральная
инцизия предстательной железы (ТУИП)
трансуретральная
игольчатая абляция простаты (TUNA)
лазерные
методы

При
больших размерах ДГПЖ применяется
открытое хирургическое вмешательство
— аденомэктомия, в зарубежной литературе
— простатэктомия. Оперативное вмешательство
далеко не всегда избавляет пациента от
проблем с мочеиспусканием, которые
могут быть обусловлены спазмированием
мышц и нарушением работы мочевого
пузыря.

Минимально
инвазивные неэндоскопические методы
лечения

катетеризация
мочевого пузыря при невозможности
операции
микроволновая
гипертермия, термальная терапия при
отсутствии риска малигнизации опухоли
балонная
дилятация
термальные
методы — трансуретральная микроволновая
микроволновая терапия (ТУМТ)
фокусированный
ультразвук высокой интенсивности
криодеструкция
(разрушение холодом)
инъекции
этанола (спирта)
стенты

Воздействие
температуры на ткани:

гипертермия
(41°-45°) — происходит воздействие в первую
очередь на злокачественные клетки,
нормальные также подвергаются
воздействию, но выживают
термотерапия
(45°-60°) — селективность к нормальным и
новообразованным клеткам теряется
абляция
(60°-100°) — коагуляционный некроз и удаление
ткани
>100°
— вапоризация (испарение)

Осложнения
оперативного лечения:
ретроградная эякуляция и эректильная
дисфункция.

Профилактика

Эффективная
профилактика ДГПЖ отсутствует.

Мужчинам
старше 40 лет показаны профилактические
осмотры у уролога для исключения рака
предстательной железы.

Соседние файлы в предмете Государственный экзамен

Источник